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临床应用解剖:耳颞神经综合征

2017年02月10日

寒假,一位同学在自学局解时,问“耳颞神经综合征”(图1)。

我查了文献,回了语音,就讲明白了(图2)。

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图1  局解书上的病例分析

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图2  雷子的回复

一、临床病例

这是《新英格兰杂志》(New England)2006年刊登的一个病例:男,30岁,左侧腮腺肿瘤切除术后2月,发现在吃饭时候,左侧面颊皮肤潮红、出汗(图3)[1]。

这种腮腺术后导致的进食时颊部皮肤潮红、出汗的并发症,就是“耳颞神经综合征”,首先在1923年由Frey描述,又称为“弗雷综合征”(Frey's Syndrome)[2]。

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图3  “耳颞神经综合征”患者(左图:未进食;右图:进食柠檬后)

二、解剖基础

1. 腮腺的解剖

腮腺什么形状?在哪里?

腮腺近似三棱锥,分浅部和深部。浅部位于外耳门前下方(图4),深部位于下颌后窝,尖朝向咽侧壁(图5)。

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图4  腮腺及穿过的结构(浅部)

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图5  腮腺的横断层(左:断面位置;中:绿色是腮腺和咽,蓝色是咬肌,紫色前为下颌支,后为胸锁乳突肌;右:CT片中,很容易找到腮腺)

下颌后窝在哪?

下颌支后缘与胸锁乳突肌前缘之间(图5,紫色之间),请在自己身上进行定位。

表示腮腺的简单手势

把四个手指伸直,与拇指捏在一起,就是一个三棱锥,手背是底,手指末端是尖,把尖朝向自己的下颌后窝,手背朝外,就能表示腮腺的形状和位置。

所以,腮腺浅部肿瘤常压迫面神经,导致面瘫,深部肿瘤可压迫咽侧壁,导致吞咽困难。

哪些结构穿过腮腺?

神经:面神经及其腮腺丛(图6)、耳颞神经(图4);

动脉:颈外动脉及其分支(图6);

静脉:下颌后静脉及其属支(图6)。

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图6  穿过腮腺的结构(左:面神经及其腮腺丛;中:紫色表示颈外动脉;右:紫色表示下颌后静脉)

2. 耳颞神经的行程

耳颞神经在卵圆孔下方发自下颌神经,以两个根夹持脑膜中动脉,向后走行,穿腮腺后与颞浅动脉、颞浅静脉伴行,管理颞区皮肤的感觉。

注意

耳颞神经与脑膜中动脉关系密切:两根夹持(图7);

耳颞神经在耳神经节的内侧(图8);

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图7  耳颞神经(绿)与脑膜中动脉(紫)

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图8  耳颞神经(绿)与耳神经节(紫),1、2、3分别表示眼神经、上颌神经与下颌神经,红色箭头是耳神经节与耳颞神经间的交通支

3. 耳颞神经的纤维成分

上课时,一般只讲一种,即一般躯体感觉,就是管理颞区皮肤痛、温、触、压等浅感觉。

实际上,它有三种成分(图9):

一般躯体感觉纤维:来自三叉神经;

副交感纤维:来自耳神经节;

交感纤维:来自脑膜中动脉丛。

详述如下(图9)

副交感纤维的节前神经元位于下泌涎核,节前神经元发出的轴突组成节前纤维,参与组成舌咽神经,到达耳神经节,在节内把神经冲动传递给节后神经元,即交换神经元。所以,神经节内的是节后神经元,发出轴突组成节后纤维,加入到耳颞神经,耳颞神经发出腮腺支,管理腮腺的分泌[3][4](耳神经节位于卵圆孔的下方,下颌神经的内侧,刚刚好是耳颞神经发出的位置)。

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图9  耳颞神经的纤维成分(右图中:1下泌涎核;2节前纤维;3耳神经节;4腮腺;5胸髓;6颈上神经节;7颈动脉丛 )

感神经纤维的节前神经元位于胸髓灰质侧角(T1节段),发出的节前纤维经过脊神经前根到达交感干,在颈上神经节内交换神经元,再由节后神经元发出节后纤维,缠绕在颈内动脉、颈外动脉的周围,形成颈内动脉丛和颈外动脉丛,节后纤维沿着动脉及其分支走行到脑膜中动脉处,在此部分纤维从脑膜中动脉丛加入到耳颞神经,到达腮腺,管理腮腺分泌[5]。

需要指出的是:副交感神经兴奋,使腮腺分泌较稀薄的浆液,而交感神经兴奋,主要使其分泌较粘稠的粘液。

一句话:进食时,耳颞神经内的副交感纤维兴奋,促进腮腺分泌。

4. 皮肤的神经分布

管理皮肤的是皮神经,如肌皮神经的终支—前臂外侧皮神经,股神经的终支—隐神经等,都是皮神经。

需要指出的是,皮神经是混合性的,皮神经不仅有一般躯体感觉纤维,即感受痛、温、触、压等浅感觉,还有交感神经纤维,管理皮肤内的血管、汗腺、竖毛肌等。

三、病理机制—移花接木

腮腺切除后,耳颞神经的腮腺支,主要是副交感纤维,受到损伤。同样,分布到腮腺表面皮肤的皮神经由于剥离腮腺过程中,也受到损伤。损伤导致神经再生,由于神经的异常再生,新生的副交感纤维,错误连接到了皮肤血管、汗腺内的交感神经受体上。所以,在进食时,耳颞神经里的副交感纤维兴奋,原本导致腮腺分泌,却阴差阳错的兴奋了汗腺、扩张了血管(图10)。

一句话:耳颞神经综合征,是异常再生的副交感神经末梢,错误的连接到了皮肤汗腺、血管的交感神经受体上,上演了“移花接木”大法。

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图10  病理机制示意图(右边三幅图与左相同,做了标注。A 腮腺切除术前;B术后;下图是B黑框的放大。红色表示交感神经受体,蓝色表示支配腮腺的副交感神经纤维 )

无解剖,不医学;理解了解剖,也就理解了疾病。

讲解剖,不管读者是医学专业还是大众科普,不能根据自己的一点浅薄理解去讲,更不能似是而非地讲。所以,深刻理解是专业素养,通俗表达是讲课境界。

遇到问题问百度,是多数同学常用的方法。其实,遇到问题,至少上“中国知网”查文献,想更新、更权威一点,就用pubmed,雷子上课的很多内容,就是来自于英文文献,此篇图文,也是如此。

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