面部脂肪室与面部老化和除皱手术的关系

Rohrich和Pessa于2007年首次描述了面部脂肪的分隔，认识到面部脂肪不是均匀分布的，而是一系列由特定纤维隔隔开的脂肪室。每个面部脂肪室都有自己的血管供应，厚度和筋膜也呈一致性。一些脂肪室薄且以纤维性为主，而其他脂肪室则含有大量脂肪，容易分离。面部脂肪的分隔分布解释了面颊的区域性变化，这在做面部除皱术中在皮下层平面中可注意到。尽管在面部除皱中的解剖学重点都集中在阐明浅表肌腱膜系统（SMAS）深面的解剖结构，但对浅表脂肪室的理解为皮下层平面的解剖提供了帮助，并提供了一种识别面神经危险区的方法，即位于脂肪室之间的过渡附近。

面部脂肪室还可以看成是一个容量逐渐减少（萎缩）的模型，面部容量的减少是有脂肪室特异性的，而不是均匀减少的。在SMAS的浅面和深面都有脂肪室存在，皮下层面的浅层脂肪位于SMAS层的浅面，在SMAS提紧手术中可以进行操作。深层脂肪室位于眼眶和中面骨（上颌骨、颧骨和梨状孔）骨膜的浅面，表情肌的深面。颊部深层脂肪与下睑深层脂肪（SOOF）相邻，并在青年时期将下睑与面颊融合在一起，使两者没有明显的分界。上颌骨前面及颧骨表面的颧深脂肪是形成青年时期苹果肌的主要原因。浅层脂肪室和深层脂肪室都会随着时间的流逝而萎缩，导致面部衰老的许多特征出现。

面部浅脂肪室

深部的支持韧带向浅层延伸，将面颊部的浅层脂肪分隔成特定的脂肪室，然后止于皮肤。支持韧带在穿过SMAS层时并没有扩散，而是在各脂肪室之间形成特定的纤维间隔。这些间隔也正是血管穿支的位置。临床上，在进行颊部皮下层分离时，会遇到许多血管穿支，这就表明此处正是一个浅表脂肪室向另一个浅脂肪室的解剖学过渡区域。

尽管有很多浅层脂肪室，整形外科医生在除皱手术中常遇到的五个室包括：（1）外侧脂肪室，（2）中间脂肪室，（3）颧浅脂肪室，（4）鼻唇沟脂肪室，和（5）下颌脂肪室。如果在直视下进行分离，外科医生就能辩别正在分离的是哪个脂肪室，以及何时会碰到脂肪室之间的过渡。

除皱术常会碰到的五个浅脂肪室：外侧脂肪室，中间脂肪室，颧浅脂肪室，鼻唇沟脂肪室和下颌脂肪室

外侧脂肪室

外侧脂肪室位于耳前区，狭长而薄，向头侧沿着颞浅动脉向颞部漫延。通常，外侧脂肪室仅有3-5cm宽，由致密、纤维状和血管性脂肪组成。该脂肪室位于腮腺浅面，并沿颈阔肌的外侧缘向尾部延伸，此处的筋膜很致密，称为颈阔肌耳韧带。如果在腮腺前缘进行皮下层剥离，会进入中间脂肪室，此处纤维性结构减少。

外侧脂肪室狭长，腮腺表面主要是纤维性脂肪，向头侧延伸到颞区，与颞浅动脉平行，向尾侧沿颈阔肌外侧缘向颈部延伸

中间脂肪室

中间脂肪室位于腮腺内侧，咬肌前缘的外侧。与外侧脂肪室相比，这个室中的脂肪通常较厚，纤维少，血管也少。这是面部除皱术中，面颊部大部分的皮下分离的区域。由于这个脂肪室比较大，而且相对无血管，因此易于分离。中间脂肪室的内侧边界为咬肌韧带，上界为颧韧带，因此其内侧界与颧浅脂肪室和下颌脂肪室相邻。在中间脂肪室与颧浅脂肪室和下颌脂肪室交界处分离通常会碰到血管，因为穿支血管会沿着交界浅出。脂肪室之间的过渡也会显示出每个室内的皮下脂肪外观上的差异。颧突外侧的颧浅脂肪室常表现出鹅卵石外观，预示着中间和颧浅脂肪室之间的过渡。在中间和下颌脂肪室之间过渡后，会发现蓬松的无血管的下颌脂肪。一旦解剖向前进入颧浅脂肪室和下颌脂肪室，分离将是在支持韧带限制部的内侧，能活动的前颊部皮下进行，就会碰到很容易分离的脂肪。

中间脂肪室是面部除皱时最大的分离区域，主要由厚的相对无血管的脂肪组织，位于外侧脂肪室与咬肌前缘之间，红箭头示颧外侧的固定区，此处中间脂肪室与颧浅脂肪室相邻。该粘附区由上咬肌韧带和颧韧带汇合部形成。

中间脂肪室与颧脂肪室的过渡，剪刀所指为颧韧带的皮肤止点，注意此处有很多血管穿支，因而此过渡区既是纤维性的也是血管性的。

颧浅脂肪室

颧浅脂肪室位于颧骨外表面，向前朝鼻旁区域延伸，为前颊部提供了容量。该室位于轮匝肌、上唇提肌的浅面。当从侧颊（中间脂肪室）解剖分离时，在颧外侧会首先碰到颧浅脂肪室。此处会碰到面横动脉发出的很多血管穿支及致密的颧韧带（即McGregor补片）。在颧骨下外侧，还会碰到上咬肌韧带，在近颧骨外侧面，由于同时有韧带纤维性脂肪和大量血管穿支，此处可能难以准确识别皮下层平面。准确的平面识别非常重要，因为在该区域，面神经的颧支通常很表浅。因此，中间脂肪室和颧浅脂肪室之间的过渡区是一个危险区域，在此区域分离，应保持在SMAS的浅面，以防止损伤运动支。

颧浅脂肪室为前颊部提供了容量，与中间脂肪室、鼻唇沟脂肪室和下颌脂肪室相邻，红箭头表示中间脂肪室与颧浅脂肪室间的固定区，当皮下分离越过此区，达咬肌前，就进入了面颊活动部。

面颊固定部与活动部的交界，解剖上代表中间脂肪室、颧脂肪室与下颌脂肪室间的过渡，颊部的红点线表示此交界，表示颧韧带与咬肌韧带的范围，也形成了面颊固定部和活动部的分界。中间和下部的黑X标记了由上、下咬肌韧带形成的固定区域，这些脂肪室间的过渡区中，运动神经支比较表浅，是危险区域。

到颧大肌的颧神经支在颧骨外侧、中间脂肪室与颧脂肪室的过渡区位置表浅（位于浅、深筋膜之间），上箭头表示颧支越过面横动脉至肌肉深面支配颧大肌，由于此过渡区纤维和血管多，如果在SMAS深面分离不当将损伤运动支。

下颌脂肪室

下颌脂肪室中的脂肪蓬松且厚实，位于咬肌韧带和下颌韧带之间，覆盖在面部颈阔肌的浅面。下颌脂肪往往很厚、无血管且易于解剖。咬肌韧带将中间脂肪室与下颌脂肪室分开。覆盖在咬肌中部的这些韧带比较纤细，易于分离。邻近咬肌尾端和下颌角处的咬肌韧带往往纤维粗大，从而在皮肤、皮下脂肪和颈阔肌之间形成更确实的粘附。在瘦的患者中，沿着这个过渡点，很难明确颈阔肌浅面的皮下层。在这个位置，在SMAS层下分离可能会损伤位于颈阔肌深面的颈支。因此，在皮下层的分离过程中，中间脂肪室与下颌脂肪室间的过渡区是另一个危险区域，易于损伤运动支。

颈支（下箭头）、下颌缘支（上箭头）均邻近下颌角，与下咬肌韧带并列，由于颈支位置更表浅，位于浅深筋膜之间，在颈阔肌深面分离时，在过渡区易损伤运动支。

在老化过程中，咬肌韧带的支撑作用减弱，使颈阔肌和表面的下颌脂肪下降到颈部，并从下颌缘向外放射状扩展，掩盖了下颌线的轮廓。老化时口角囊袋更突出，下颌脂肪室容量几乎不会减少，而由于口周的容量减少，使它变得更明显。

鼻唇沟脂肪室

鼻唇沟脂肪室恰好位于鼻唇沟的外侧，颧浅脂肪室的前面。该脂肪室中的脂肪厚而致密，并且很少因衰老而变薄。因此，随着邻近的颧脂肪室和口周区域体积缩小，鼻唇脂肪室通常会变得更明显。

浅脂肪室在面部皮瓣剥离中的意义：识别中间、颧和下颌脂肪室间的过渡区

面部除皱手术中，皮下剥离需要的程度存在广泛争议。

从我们的角度来看，皮下分离的程度可以根据患者特定的解剖结构设定个性化方案。在手术过程中要识别正在解剖的是哪一个浅脂肪室，可以从将面部皮瓣从固定韧带剥离，获得充分移动性来提供指导。从解剖学上讲，中间、颧浅和下颌脂肪室的交界是面颊固定部与活动部的过渡区。如果外科医生通过直视下和识别脂肪室而识别了这种过渡区，则可以根据患者特定的解剖结构来个性化设定皮下解剖的程度。一旦皮下剥离扩展到前颊活动部，进一步的内侧剥离往往就无济于事，不再需要了。所以识别脂肪室可防止皮瓣的解剖不足和过度解剖，从而限制了并发症，增强了美学控制。

面深部脂肪室

颊部的深脂肪室（颧深脂肪室和轮匝肌下脂肪）位于表情肌深面，并覆盖在眶、中面骨和梨状孔骨膜表面。支撑下睑的深脂肪室（SOOF轮匝肌下脂肪）位于轮匝肌深面，分为外侧和内侧两部分。前颊深部有颧深脂肪垫支撑，也有内侧和外侧两部分组成，其内侧部沿梨状孔分布，并在青年时期将口周区域与面颊融合在一起，其外侧部成就了苹果肌的向前突出度，并将前颊与侧颊融合在一起，并与颊脂垫邻接。这个外侧部还与下睑（和SOOF）邻接，在青年时期使下睑和面颊融为一体。

面颊容量流失的解剖学

面部容量流失是导致衰老的许多形态变化的原因。容量流失有脂肪室特异性，而不是均匀流失的，这意味着不同的脂肪室在不同的年龄段会容积减少。通常，在40多岁侧颊（外侧和中部脂肪室）的容量流失变得明显，而在50岁，颧部流失变得明显。颧部体积减小源自颧浅和深脂肪均减少所致，导致前颊体积的损失和下睑垂直高度的增加，这被称为眶下V形畸形。

58岁女性，随着颧部容积减小出现的典型形态学改变，下睑重直高度变长，向下降至颊部，形成眶下V形畸形，特征性的深沟，左面颊流失更重，与右侧相比，下睑高度更高。右侧的斜位片颧浅深脂肪室均减小，直接导致眶下V形畸形。注意侧颊与前颊间有明显的分界，预示着颧脂肪垫与颊脂垫毗邻处的体积减少，是颧深脂肪容量减少的另一特征，鼻唇脂肪和下颌脂肪室没有明显流失，这两个室极少在老化过程中萎缩。

如前所述，下颌和鼻唇脂肪室在老化过程中几乎没有萎缩的趋势，而且如果患者体重增加，这两个室可能还会扩大。在老化过程中，这些室会变得越来越明显，因为它们周围毗邻的脂肪室出现萎缩减小（下表）。

表. 面部脂肪室的特征

浅层与深层脂肪室萎缩的手术意义在于，浅层萎缩可通过SMAS技术重新复位浅表脂肪而改善，而深层萎缩往往需要增加容量，因为在技术上很难将脂肪重新复位到深层脂肪室中。SMAS技术对于矫正侧颊萎缩和增加颧侧突起很有用，但对深层萎缩无济于事。可以对颧深脂肪室填充自体脂肪，在前颌、颧骨和沿梨状孔骨膜上平面填加容量。增加到深脂肪室的容积可改善脸颊和口周容积，并改善眶下V形畸形，从而缩短下睑的垂直高度。

54岁女性显示侧颊部萎缩，颧深脂肪萎缩，当颧深脂肪萎缩时，下睑重直高度增加，侧颊与前颊部分界线（也就是颧深脂肪室与颊脂垫毗邻的地方）非常明显。右图为术后，做扩大的SMAS提紧除皱，术中将浅筋膜脂肪向外上提紧复位，改善侧颊部的萎缩，深脂肪室填充了3cc的自体脂肪，可看出下睑与前颊、侧颊的过渡更平滑。

增加体积已成为现代面部提升技术的常用手段。在最近的美国整形外科医师协会的一项调查中，85％的医生在做除皱手术时会同时做自体脂肪移植。而颧深脂肪室是接受自体脂肪的主要区域。另外，在手术和非手术类填充治疗中，医生更倾向于针对特定部位的容积增加容量，使用自体脂肪和填充剂来个性化纠正患者的美容情况。

总结

1. 老年常伴有中下面部的萎缩、松弛和下垂，面部的各脂肪室萎缩程度不是同步的。

2. 对于松弛和下垂，扩大的SMAS提紧技术才有真正维持长久的效果。

3. SMAS提紧技术往往要结合组织填充，组织复位和容量恢复同等重要。