文献学习：《老年人上睑成形术》

《老年人上睑成形术》

胡健2020年3月译。著作权/版权归原作者/出版社所有。

【译者注：1 本文并未涉及提眉术或眉下切口上睑成形术的内容。2 虽然名为“Aging Blepharoplasty”，但因为文中内容仅涉及上睑成形，所以译为“老年人上睑成形术”。】

（摘要）

对老年人施行上睑成形术，需要同时满足两个要求：容貌显年轻、眼睑与面部保持和谐。老年性上睑成形术最重要的目标是矫正眼睑皮肤松弛下垂，在此过程中会形成重睑或不形成重睑。必须与患者充分讨论形成重睑的利弊，但是作者个人偏向于形成重睑，除非是患者不同意，因为重睑术能够矫正、防止皮肤进一步下垂。为了补偿上睑皮肤下垂，大多数患者会有抬眉现象，当皮肤下垂得到矫正后，可能会显露眉下垂的事实。所以术者需要在术前评估、判断这些事项，估计术中去皮量。老年人的皮肤和眼轮匝肌较薄，皮下脂肪和眼轮匝肌后脂肪量较少，在大多数病例仅切除皮肤就能够充分矫正下垂问题。切除多量软组织也会延长恢复时间。年轻人下睑皮肤容易拉伸，但老年人下睑皮肤不容易拉伸，下睑外观可能会给人造成侵犯印象。下睑的一些细纹可以保留，这样外观自然。本文阐述作者自己的老年性眼睑成形术方法，按照操作步骤叙述，并且给出了一些重要细节信息。

关键词：眼睑成形术；老年；恢复期

（正文）

引言

衰老不可避免，随时间流逝而自然发生，但可对社交产生不良影响。因此，年轻化手术可给人们带来幸福感，增强其信心，有助于进行更好的社交。青年人眼睑成形术的重点是形成理想的眼睑形态，而老年人眼睑成形术的重点则是眼睑显得年轻，并且要同时考虑维持眼睑与面部的和谐。老年人眼睑成形术最重要的目标是矫正上睑皮肤下垂；在东亚人群，可以通过切除多余皮肤达到这个目的，可以同时形成重睑或不形成重睑。老年人眼睑一般较薄，皮下脂肪和眼轮匝肌后脂肪（ROOF）稀疏，因而软组织切除量要尽可能减少。软组织切除量的多少对恢复期也有影响，应尽量缩短恢复期，以便快速适应新的形象。写作本文的目的是将作者关于老年人眼睑成形术的方法及其注意事项呈现出来，帮助年轻术者临床实践。

手术步骤

设计皮肤切口线

老年性眼睑成形术的皮肤切口设计，包括上方、下方切口线和鼻侧、颞侧切口线。首先画出下方切口线，这是固定睑板、形成重睑皱褶的线。患者坐位，助手将患者眉部抬高以扩展上睑皮肤至全长的80~90%。术者用探针作出各种重睑形态，用镜子展示给患者，患者选择喜爱的形态。若患者已有重睑，这需要按上述方法与患者沟通后作出决定，是选取原有重睑线还是做新的重睑线。

下方切口线标出后，测量上睑的睑缘与下方切口线的距离。然后助手松开对眉的控制，使眉恢复自然位置，按照刚才的长度标出上睑的睑缘至上睑皮肤的距离。这就是上方切口线（图1）。下方切口线是柔和曲线。上方切口线先在3个点进行标记：鼻侧角膜缘、瞳孔中央、外眦（上睑对应于3处的点），然后将3个点连成柔和曲线。

图1. 切口线设计。上方和下方皮肤切口线的设计。（A）助手将眉抬高，使上睑皮肤延伸至全长的80%至90%（黑箭），画出重睑线，即下方切口线。（B）眉恢复至自然位置，画出同一水平高度的位置，这就是上方切口线。眉抬高时从睑缘至下方切口线的长度与眉恢复自然位置后从睑缘至上方切口线的距离是相等的（a=a’）（红箭）。

鼻侧切口线的设计线不要超过上睑皮肤至鼻部皮肤的移行区，建议颞侧切口线的设计线不要超过眶缘2cm；否则可形成较明显的瘢痕。鼻侧切口线的设计取决于皮肤下垂量。上睑皮肤下垂通常在颞侧更明显，眉下垂也是颞侧更明显。若鼻侧皮肤下垂量很少，那么鼻侧切口线设计成窄三角形就可以了，如图所示（图2A）。若中度下垂，切口线应向鼻侧更延伸一些，切除皮肤量更多一些（图2B）。若重度下垂，细纹出现于眼睑鼻侧皮肤、甚至鼻部皮肤，那就设计反切三角（back-cut triangle），将鼻侧三角形切口设计斜向鼻上方（图2C）；三角形切口宽度要合适，避免产生过大张力，否则可能出现瘢痕带或增生性瘢痕。颞侧切口线从柔和向下的曲线向颞上方倾斜约15度，遵循鱼尾纹方向。转折点一般位于外眦颞侧4-6mm，这个距离在男性或希望痕迹很弱的患者应短一些。

图2. 鼻侧切口线的设计。根据鼻侧皮肤下垂量而采取不同设计。（A）鼻侧皮肤轻度下垂，设计窄的三角形切口。（B）鼻侧皮肤中度下垂，将切口线向鼻侧延伸。（C）鼻侧皮肤重度下垂，设计反切三角形（back-cut triangle）。若宽度（图中红色A）过大，可能形成增生性瘢痕和内眦赘皮样带状结构。

切除软组织

皮肤切口线设计完成后，局麻，切开皮肤。切除眼轮匝肌（OOM）。保留上方皮肤切口线肌肉1~2mm，预防三重睑；下方切口线也这么做，预防凹陷性瘢痕（图3）。若必须要切除较多皮肤，可以选择的方法是增加眼轮匝肌切除量，减少皮肤切除量以预防眉下垂。可将皮肤和眼轮匝肌当做一个单位，可以牺牲一个、保存另一个。如果患者皮肤薄、上睑凹陷，可以切除多余皮肤而保留眼轮匝肌，这样可以维持睑板前的饱满度和年轻容貌。

图3. 切除软组织时保留肌肉。切除眼轮匝肌（OOM）和皮肤时，上方保留1~2mm肌肉条（红线），预防三重睑。下方也保留1~2mm肌肉条（蓝线），预防凹陷性瘢痕。

有的眼睑脂肪饱满、膨出，这种情况需要小切口打开眶隔，从颞侧切除一些脂肪组织。眶隔切口需要小心，避免粘连，因为眶隔是滑动的膜状结构。如果上睑鼻侧脂肪膨出，需要从鼻侧切口切除脂肪。鼻侧脂肪较致密，血管较粗，所以要彻底止血。尽可能避免切除ROOF，因为它有助于OOM在眶缘的滑动。如果上睑过于臃肿，在颞侧切除少量ROOF是相对安全的。如果切除过多ROOF，或切除眶隔附近的脂肪，可能会引起粘连和凹陷，甚至可能因为眼睑移动受限而出现上睑下垂。

图4. 切除颞侧组织。（A）如果颞侧切除过多软组织（图中“a”标记，无重睑线的地方），患者看上去显得萎靡（没有精神）。（B）因为颞侧切除了过度软组织，颞侧形态异常，形成一种尴尬外观。

固定

为了形成自然重睑，应在皮肤轻度拉伸的位置固定于睑板或上睑提肌（LPS）腱膜。如果固定位置较高，将会形成高且深的重睑，可能出现睑外翻，有时因看得到小血管而皮肤颜色变深。作者选取固定位置的方法是将皮肤拉伸至切口下唇皮肤仅有少许细纹，将此处水平确定为固定位置。在该水平，针穿过睑板少许，然后在较高位置穿过LPS腱膜，最后穿过下唇睑板前OOM，然后打结。

固定4~5个点，位置较青年人稍低。鼻侧固定点位置高于切口线，颞侧固定点低于切口线，这样就能产生等深的皱褶。最颞侧的固定点通常位于外眦颞侧4~6mm，该处没有睑板，固定至LPS腱膜或眶隔（图5）。然而，LPS腱膜在该处位置较深，重睑线可能会变深，且在该点突然结束（图6）。有3种方法可以预防：1）较容易的方法是将LPS腱膜、眶隔和眶隔后脂肪同时一次固定。固定至LPS腱膜很稳定，固定至眶隔和眶隔后脂肪则防止了重睑线过深。2）另外一种选择是找到一个LPS腱膜不太深的点，在该点固定。3）最后一种方法是分离LPS腱膜，制作一个腱膜瓣，将切口下唇的OOM固定至这个腱膜瓣。若固定至与LPS腱膜相近的眶隔，将会产生柔和的皱褶。

图5. 固定点与切口的关系。图中固定点用红色“×”标出。鼻侧固定点高于切口线，颞侧固定点位置低于切口线，这样重睑线深度均一。在最颞侧的点，固定至LSP腱膜和眶隔，因为该处没有睑板。

图6. 上睑提肌腱膜和睑板的关系。（A）在睑裂颞侧，上睑没有睑板。（B）切口线延伸至外眦角的颞侧4~6mm时，重睑比较美观。（C）在外眦，LPS腱膜位置相对较深。

固定的方向应为放射状，而不是垂直。眼睑不是一个平面，而是包裹眼球；当眼睑向上移动时，LPS腱膜呈扇形放射状收缩。因此，鼻侧固定时缝线穿过是相对偏鼻侧的睑板和切口下唇相对偏颞侧的OOM，颞侧固定时缝线穿过的是相对偏颞侧的睑板和相对偏鼻侧的OOM（图7）。

图7. 固定缝线的方向。固定方向应为放射状，颞侧睑板固定于切口下唇偏鼻侧的OOM，鼻侧睑板固定于切口下唇偏颞侧的OOM（黑箭）。

缝合皮肤

缝合皮肤时，需要设置引导性固定缝合，目的是减少组织水肿对永久固定缝合施加的张力。一般设置3~4处引导性固定缝合。方法是将针穿过切口下唇的皮肤和OOM，然后穿过睑板，然后穿过上唇的皮肤和OOM（图8），这种缝合方法目的是防止凹陷性瘢痕。然后连续缝合关闭皮肤切口。与永久固定缝合不同，皮肤缝合方向可以接近垂直，不用考虑上下切口线的长度差异。缝合时一般不需要皮下分离，但是在颞侧进行皮下分离可以缓解缝合处的张力，减轻缝合处的皮肤翻转。拆线后眼睑颞侧置无菌胶带2周，以减少张力。

图8. 引导性固定缝线。关闭切口时，设置4~5处临时缝线作为引导性固定缝线，术后3~4天拆除。

讨论

东亚老年人上睑成形术有许多方法，上述是作者首选的方法。设计下方切口线时，助手将患者眉抬高，减少眉软组织对上睑皮肤下垂的影响。如前所述，上睑皮肤应拉伸至全长的80%至90%。如果扩展太多，重睑位置将会较高，外观不自然。此外，在精确评估皮肤切除量时，患者必须保持情绪稳定，在设计时完全闭眼。在标出上方切口线时助手可轻压眉向下。

皮肤和OOM应被当做一个单位。若切除了过量皮肤，可引起眉下垂，此时可切除OOM和软组织而保留较多皮肤。但老年人软组织容量不足，所以应尽可能不要切除OOM，否则可能出现三重睑。有报道OOM保持其容量和功能（即使衰老），切除过量OOM会加重上睑凹陷。作者在超过一半的病例中没有切除任何OOM。保留OOM也可有助于防止避免凹陷性瘢痕。若下唇组织薄，不要分离下唇，否则会形成粘连，导致手风琴样形态异常，原因是睁眼时皮肤变窄。切除过量肌肉也可引起皮肤颜色变深、毛细血管扩张。

一些患者即使上睑凹陷、皮肤薄，但仍可出现鼻侧脂肪膨出。这是因为LPS腱膜内角薄弱，鼻侧脂肪膨出。可经结膜入路手术切除脂肪，这不会损伤内角。被切除的脂肪可以移植，用于矫正其他凹陷区。

与年轻人不同，老年人因眼睑成形术而皮肤伸展，会给人强烈印象，看上去不自然。另外，形成重睑可使不自然外观更明显，所以一些术者不愿意对老年人行重睑术。然而，如果固定点位置合适、下唇皮肤拉伸恰当，老年人眼睑成形术可以达到自然和美观效果（图8）。要达到这个目的，需要充分理解东亚人上睑成形术的本质。

然而，老年人重睑术前需要考虑一些因素。形成重睑有一些优点，例如缓解上睑皮肤下垂和防止睑内翻（译者注：上睑赘皮造成的继发倒睫），但是既然患者已经在无重睑状态下生活了很长时间，那么可能在适应重睑过程中有一些麻烦。此外，老年人重睑术的恢复期更长一些。术者应在术前与患者充分讨论这些因素。老年人重睑术中，重睑线固定深度不会像青年人手术那样深。青年人术中固定要更牢固一些，目的是防止重睑皱褶消失；但是老年人术中固定要稍弱，这样恢复期较短，也会更快达到外观自然。

固定缝合时，颞侧部分操作需要小心，该处没有睑板进行固定。固定至眶隔时，要注意将缝线在靠近LPS腱膜处固定。若固定点距离LPS腱膜太远，重睑线会过浅。外眦角至眶缘的距离是5.4±1.5mm；在有些患者会短于4mm，这种情况下可将靠近LPS腱膜的眶隔做一个翻转瓣进行固定，或者甚至用LPS腱膜做一个瓣进行固定。缝合固定的方向也很重要，如果不是放射状方向，会在鼻侧重睑线产生斜向纹，在颞侧重睑线突然结束。

结论

对老年人眼睑成形术，术者应尽可能减少操作造成的损伤，这样术后即刻效果与远期效果相似。术后要达到上睑轻度外翻的结果，可以补偿重睑线的松弛。为了缩短恢复期，首选皮肤切除联合内固定的方法。切除皮肤后，对皮肤厚的患者切除OOM，对皮肤薄的患者保留OOM，仅切开OOM。不要切除睑板前组织。在睑板前组织做3-4个小切口，经这些切口将OOM固定于睑板。固定高度取决于将下唇皮肤伸展至全长80%~90%的位置。进行固定时，针穿过睑板（部分厚度，不是穿过全层），然后穿过LPS腱膜，然后穿过下唇OOM，打结。这种方法缩短恢复期，因为OOM层的血供得到很好维持，睑板前组织仅做了几个小切口，而不是将其切除。因为固定于相对较低位置的睑板和LPS腱膜，皮肤不会过于拉伸，这样会缩短恢复期，达到自然效果的时间不会很长。

译者体会：

1. 对老年人要细心设计去皮量，尤其是鼻侧和颞侧切口线。

2. 保守态度。尽量不切除或少切除OOM、ROOF。

3. 不要切除睑板前组织。

4. 根据文中所述，采用的是3种缝合方法的联合：1）永久性内固定，即切口下唇OOM与睑板、LPS腱膜，4~5个点；2）引导性固定缝合，下唇皮肤+OOM、睑板、上唇皮肤+OOM，3~4个点；3）皮肤连续缝合。关于内固定，在最后一段“CONCLUSION”中作者才明确了“internal fixation”的说法；在“skin sutures”一节中说出了内固定缝合是“permanent fixation sutures”。

5. 内固定缝合的方向。

6. 颞侧内固定的技巧。

7. 应注意老年人上睑区容易发生的其他问题，如眉下垂、腱膜性上睑下垂、泪腺脱垂等。