种植牙的健康维护

概述

近年来，对牙种植体的需求大幅度上升。骨整合牙种植体的植入频率越来越高。据估计，美国每年大约有100万颗牙齿植入物。不仅植入技术有所改进，而且种植体为患者带来的好处也有所增加。牙科植入物可以改善外表、自信和自尊。植入物还可以保存剩余的牙齿，提高一个人说话和正确咀嚼的能力，并消除对全口和部分义齿的需要。由于牙科种植体具有巨大的财政投入，需要患者长期维护以获得健康的种植体周围环境，因此患者口腔卫生维护将决定牙科种植体的长期预后和成功率。

黏膜在种植体周围的密封是决定长期预后的主要因素。附着在牙种植体表面的口腔细菌可能导致种植体周围的生物封闭破坏。虽然种植体的结合上皮附着与天然牙列相似，但与牙种植体的连接界面具有较差的机械阻力。种植体周围疾病的发生过程类似牙周炎。然而，治疗和维护更为复杂。种植体周围的组织对细菌的反应与天然牙齿周围的组织相似。事实上，钛种植体基台周围的牙菌斑比天然牙周围的牙菌斑发展得更快、数量更多。因此，牙种植手术成功的关键是医生和患者之间的密切合作和团队合作。目前许多针对天然牙牙周病的家庭护理治疗方法也可与种植体配合使用，但更好地了解患者的口腔健康维护对种植体的健康长寿至关重要。

预防性维护

如果牙科种植体的氧化钛层在口腔卫生过程中被破坏，软组织可能会暴露在钛金属离子中，这可能会导致潜在的细胞毒性反应。因此，牙科专业人员应首先向患者提供详细的指导，并在每次复诊时加强指导，以防止对种植体周围的龈沟造成创伤或感染。去除种植体表面的早期微生物堆积，以及患者自行清除至少85%的菌斑生物膜，对于种植体周围的长期成功至关重要。牙种植体的预防性维护步骤包括两个不同的方面：

（1）患者自我护理

（2）临床维护程序

患者自我护理

目前还没有一种设备能够去除种植体重建过程中所有表面的牙菌斑。虽然市场上有许多类型的牙刷、穿线系统、牙线和其他口腔卫生设备，但文献证明，需要尽量减少为患者自我护理而指定的设备数量。患者依从性是任何维护计划的一个基本方面，主要取决于程序的相对简单性、所需的时间以及所使用的设备的数量。

研究表明，当使用多种口腔卫生设备时，患者可能会气馁，结果可能会缺乏动力。然而，研究表明，结合使用牙刷、辅助工具和抗菌漱口水，可以进一步抑制牙菌斑。因此，在向个别患者提出建议时，必须考虑适当的组合。

手动和电动牙刷

各种类型的牙刷可用于清洁种植体上部结构。使用软的、多簇的尼龙牙刷可以清洁种植体、其固定和/或可移动的修复体以及周围牙龈组织的暴露的唇舌侧区域。有许多不同的刷柄角度可供选择。牙科专业人员应协助患者选择手柄，使患者能够成功进入口腔的所有区域。应该使用改良BASS刷牙法，或者水平颤动刷牙法。在改良的Bass技术中，牙刷以45度角固定在基台与牙龈组织接触的地方。患者的刷牙技术往往会遗漏钛基台最舌侧的清洁，因此必须指导患者特别注意舌侧。

旋转、单簇动力牙刷、摆动旋转牙刷和声波牙刷不会损坏抛光的种植体表面，可以安全地用于清洁种植体的唇部、舌部和邻面区域。许多电动牙刷都配有软的可互换刷毛头（扁平、橡胶杯状、短而长的尖状）。短尖和长尖是到达牙齿邻面区、有较宽间隙的区域和位于固定桥桥体下区域的理想选择。空心橡胶杯应用于种植体和邻牙的唇舌侧。刷头应浸入0.12%的葡萄糖酸氯己定溶液（即Zila Pharmaceuticals的Peridex®或高露洁的PerioGuard®溶液）。与使用该溶液相关的研究表明，使用6个月后，某些细菌减少了54-97%。Rotadent®非常细的刷毛同时清除种植体表面的污垢，并将抗菌溶液输送到缝隙区域。

辅助工具和抗菌漱口液

在某些情况下，可能需要使用带有小刷头的邻面牙刷，例如Sunstar Americas GUM®End tuft，以便更容易地使用。然而，这种装置必须是塑料涂层的，因为金属会损坏或污染种植体的钛表面。

牙间刷可用于按摩种植体周围的牙龈组织，以增加血流量并增强周围牙龈的质地。应指导患者插入牙尖，将牙尖侧面压在边缘牙龈上，并轻轻旋转。

Oral-B Super-Floss是一种宽牙线，一端设计用作穿线装置，可在桥体周围和支架下方穿线。Sunstar Americas，Inc.的Super Floss®或Postcare®专为种植体护理而设计，可与葡萄糖酸氯己定一起使用。牙线以“擦鞋布”的方式使用（即左右移动），从上到下打磨基台的背面和侧面。这种清洁作用对种植体和基台周围以及颈部的牙菌斑控制产生了积极的效果。在结构尺寸较小的区域，传统牙线可与牙线穿线器一起使用。

口腔冲洗器是去除种植体周围龈上软碎屑的有益辅助工具。但是，患者在使用该设备时必须小心谨慎。不正确的使用和过高的水压会损伤连接上皮，导致菌血症。为了防止这些问题，患者必须接受使用最低水压设置的指导。此外，还教育患者将冲洗器尖端放置在与种植体水平的邻面区域，并沿着其牙龈边缘放置，以避免向龈下喷。含有葡萄糖酸氯己定或酚类化合物（利斯特林、强生公司）的口腔冲洗液可用作冲洗剂。

微生物菌斑在成人牙周炎和种植体周围病变中均起重要作用。在成人牙周病和失败的种植体的牙龈周围也发现了类似的微生物菌群。定期使用化学治疗剂，如抗菌漱口水，可能会被推荐给牙种植患者，来解决这些问题。

在种植体维护中，葡萄糖酸氯己定是一种安全，无毒的辅助口腔卫生程序。美国牙科协会认可的葡萄糖酸氯己定漱口液因其直接性（与口腔和钛基台表面的组织结合活性）而非常有效。用葡萄糖酸氯己定漱口水治疗种植体患者有助于成纤维细胞附着于种植体表面。所获得的膜作为一个化学储存源，释放葡萄糖酸氯己定的浓度足以维持抑菌作用的时间。

约90%的细菌在0.12%浓度的葡萄糖酸氯己定冲洗30秒后被抑制约5小时。由于复合材料的染色通常伴随着长期使用葡萄糖酸氯己定漱口液，因此当存在复合材料时，可以用棉签涂抹。另外，患者使用葡萄糖酸氯己定可减少咸味食品的味觉。Peridex®和PerioGard®对种植体表面本身没有影响。可以肯定的是，酚类化合物（Listerine®和Crest Pro Health®等）等其他抗菌剂也不会产生表面变化。作为口腔冲洗剂，建议使用葡萄糖酸氯己定每日一次，或使用大多数非处方治疗性冲洗剂每日两次。

辅助工具，如角度牙刷、牙线穿线器、Stim-U-Dent®牙间清洁剂（强生公司）、Postcare®牙线清洁剂和冲洗设备都是替代性的二级机械牙菌斑控制的辅助工具，但同样，限制设备的数量对于患者的依从性很重要。

菌斑指示剂有助于向种植患者揭示牙菌斑的存在。对暴露区域的检查有助于患者识别牙菌斑保留区域，并就口腔卫生程序的有效性提供即时反馈。

临床维护程序

每次复诊时，牙科专业人员应通过检查颜色、表面质地对种植体周围软组织进行临床评估，并注意是否有出血和炎症。当探诊时，使用非金属牙周探针不会污染钛表面，对组织温和，并且对种植体表面安全。一些临床研究者建议，在一个部位（每次都是同一个部位）用较轻的压力进行牙周探测，间隔时间不多。与天然牙列一样，牙科专业人员必须小心，不要用患病牙周沟中的细菌污染种植龈沟。建议在两次测量之间将牙周探针浸入氯己定中，以避免疾病部位的微生物群污染健康部位。

虽然3毫米被认为是健康的天然牙列，种植体的探诊深度可以从2.5-5毫米不等，这取决于软组织的深度，因为探针越过龈沟，通过连接上皮附着和结缔组织，使其更接近牙槽骨。一般来说，理想的沟深应该小于5毫米，因为沟深大于5-6毫米有可能产生厌氧菌。探诊深度的增加与失败的种植体相关；58%的失败植入物的特征是袋深大于6mm。

天然牙和种植体中牙龈附着的主要区别在于种植体表面缺少带有结缔组织纤维的牙骨质。牙龈炎最有可能发展为种植体周围炎，因为种植体和软组织之间不可靠的粘膜周围封闭和缺乏纤维屏障。

当检查种植体时，牙科专业人员必须在种植体表面绘制出菌斑和结石沉积的位置。引起牙周炎的细菌与种植体周围的细菌相同。这些致病菌是革兰氏阴性厌氧菌，包括：放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌和齿龈螺旋体，它们都是导致种植失败的原因。检查软组织后，下一步是评估种植体、穿龈基台和修复体上部结构的活动性。78%的失败种植体有过度动度。咀嚼或缺乏组织稳定性在种植体和结缔组织的交界处可导致结合上皮的根方迁移，进而导致牙龈退缩，牙槽骨桑失和深袋。应在复诊预约时检查咬合情况，以检测咬合变化。

评价种植体健康和成功的最重要的评价工具可能是影像学。它是评价失败种植体的最可靠的常规方法。可移动种植体可在种植体-骨界面周围显示狭窄的放射透射性空间。放射学图像可以评估骨的高度和密度，显示修复体、种植体和基台部件之间的功能关系。建议种植体初次植入后每三个月进行一次放射学检查（不包括术后一周的基线放射学检查）。第一年后，每年拍摄一次射线照片。

清创术

除了常规的自我护理外，还需要定期进行专业的口腔预防，以维持健康的口腔环境。专业的牙齿预防在每一个牙周病的维护案例中都是必不可少的。对于种植体牙菌斑和牙石去除，只能使用不损坏种植体表面的器械。在商业用途和形式中，纯钛是软的、非磁性的和被动的。这些金属表面形成一层氧化钛，在生理状态下不会进一步分解。损坏会导致材料表面化学成分的变化，从而导致腐蚀。表面粗糙度和腐蚀有助于菌斑的保留，最终影响种植体。因此，口腔健康维护程序不能直接影响这种氧化钛表面层非常重要。

传统的金属刮匙，以及声波和超声波刮治器，会对种植体表面造成相当大的变化。只有由塑料、石墨、尼龙或具有Teflon®涂层的仪器才能与种植体接触。

在钛上使用不同的金属（如不锈钢）可能会导致腐蚀。在体外研究了这些不同金属在种植体表面的应用，比较了附着在商用纯钛合金刮匙表面的人类牙龈成纤维细胞的数量。结果表明，与塑料和钛刮匙相比，不锈钢刮匙使用后附着在钛种植体上的成纤维细胞数量显著减少。

超声仪器仍然是牙种植体的禁忌证。超声波洁治器可能会严重破坏二氧化钛表面，导致许多凹槽和粗糙表面，这可能导致进一步的牙菌斑保留和损害种植体。一项使用改进的超声仪器和定制的塑料探针的研究表明，标准超声仪器对钛种植体造成了相当大的刮伤。用金属超声波制作的浅划痕可以打磨光滑，但深划痕不能。改进后的超声波仪器产生了明显但最小的变化，抛光后的显微镜下看起来与抛光对照组没有什么不同。改进后的超声仪器有望成为牙种植体修复的一种有前途的设备。目前还不能确定超声在种植中的应用。

尽管过去对种植体表面的空气抛光存在争议，但最近的研究表明，空气抛光在维护过程中是有效和安全的。

去除结石沉积物后，可使用橡胶杯和非研磨性精细抛光膏对修复体和基台进行选择性抛光。单独使用橡胶杯抛光似乎是使用预防膏、商业种植膏剂或氧化锡进行的研磨最小的处理方法。然而，糊状沉积物会留在种植体表面。也可以使用橡胶尖。抛光后，应轻轻用水冲洗种植体表面，以避免任何不利的组织愈合。应在种植体周围组织上使用抗菌剂溶液。

如果种植体显示出探诊深度增加、出血或任何其他失败迹象，则可以应用Orafarma，Inc.Arestin®等缓释药物系统。这些系统含有一种四环素纤维，可在10天内缓慢释放抗生素。这种纤维可用于单个或多个位点，可为传统的刮治和根面平整提供额外的好处。

应制定并维持严格的预防性复诊计划，以监测种植牙患者的口腔健康状况。患者通常在修复体戴入后的第一周内接受全面的口腔卫生指导和软组织检查。一个月后将安排一次随访。在这次复诊中，临床医生来回顾自我护理的充分性，并重新评估了种植体周围组织的健康状况。在一个月的随访之后，建议一个为期一年的三个月定期的复诊计划。根据患者的自我护理和个人的牙周状况，患者可能会在第一年后被安排六个月的定期复诊。在最初两年内，复诊间隔不得超过六个月。

结论

牙科专业人员的职责是确定种植患者的个人和特定的自我护理需求。对患者的建议和指导通常取决于修复设计、种植体位置和角度、基台的穿龈长度和位置，以及其他因素，如患者习惯（即吸烟）、持续自我护理的动机和患者的手动灵活性。重要的是推荐个性化的辅助工具，以获得和保持适当的自我照顾和依从性。为了确保最佳的种植体周围健康，患者必须保持每日菌斑生物膜去除和定期的专业护理。为了取得长期的成功，重要的是保持一个预防性复诊计划，在该计划中进行评估，评估牙龈、骨和种植体的健康状况。