面部年轻化安全​精准注射技术

一、颊部应用解刨

颊部位于面部两侧，是口腔前庭的侧壁，组成颜面的重要部分，有较大的弹性和延展性。

主要由皮肤、皮下脂肪、面部浅层表情肌、颊脂肪垫、颊肌及黏膜等构成，其中有颌外动脉、面前静脉、面神经颊支及腮腺导管通过（图13-1）。

图13-1经下颌切迹头部水平断面（P45塑化断层）

颊的肌层主要由颊肌形成（图13-2）。在颊肌外面有致密的颊咽筋膜的颊部覆盖。在筋膜外面及其与下颌支、咬肌的前方和内面之间，有较厚的脂肪块填充，维持面颊外观丰满，以婴儿时期比较发达，称为颊脂体。在婴儿吸乳时，颊脂体有协助颊肌做吸吮活动的作用。在颊脂体的外面，还有附于真皮内的骨骼肌，如颈阔肌、额肌和笑肌等。在黏膜与颊肌之间有大量黏液腺和混合腺。正对上颌第二磨牙牙冠处，有腮腺管开口形成的黏膜乳头。

图13-2颊肌层

颊部凹陷，多见于瘦削之人，皮下脂肪减少或颊脂肪垫萎缩，表现为“腮”，是一种老态的外形，影响面部美观。颊部凹陷填充层面在皮下SMAS筋膜上，可用自体脂肪颗粒或透明质酸填充，效果显著。需要注意的是颊部表情肌分布广泛，不适宜的填充材料可能导致面部表情的不自然、做作的面容及变形的面部轮廓。

推荐操作步骤：

（1）术前设计注射范围。首先选取耳屏前进针点（图13-3），避开颞浅动静脉的主干。标记颊部脂肪萎缩区域。

图13-3颊部填充进针点少量局部麻醉

（2）求美者坐位或半坐位。面部常规消毒，铺无菌单。

（3）选取合适的材料进行填充（自体脂肪或动力黏度强化型的透明质酸）。锐针头穿刺皮肤（避免损伤面神经分支和腮腺导管等重要结构）。改用16G/18G钝针插入皮下SMAS筋膜上层，均匀推注，边退边推注，扇形均匀平铺至凹陷区（图13-4）。注射后应保持颞、颊及下颌的侧面轮廓线柔和连贯。

图13-4颊部注射手法

（4）注射后轻轻按摩塑形，构建新的侧面部轮廓线。应从每个角度观察，及时按摩调整，避免局部凹凸不平。

（5）术后保持进针点清洁干燥，面颊部一般不需要包扎。

注意要点

（1）额突内外侧注射会显著改变面部整体宽度，注射剂量要适度。

（2）口角水平以下避免注射过多的脂肪。

（3）自体脂肪可注射超过需要量的5%~10%；透明质酸参数宜选择动力黏度偏高的产品。

（4）可以将食指插入患者口腔，拇指在皮肤表面，两指对捏，检查填充区是否平整。如果口腔内有包块，可适度按摩使脂肪均匀分布。

（一）应用解剖

腮腺咬肌区在解剖学上指的是腮腺和咬肌所在的下颌支外面和颌后窝，其上界为颧弓与外耳道，下界为下颌骨下缘平面，前界为咬肌前缘，后界为乳突和胸锁乳突肌上部的前缘（图13-5）。

图13-5左侧腮腺咬肌

腮腺咬肌区内主要结构有腮腺、咬肌以及相关血管、神经等（图13-6）。

图13-6经下颌牙水平面（P45塑化断层）

与面部微创注射治疗密切相关的是咬肌的解剖特点（图13-7）。咬肌是咀嚼肌群的重要组成部分，位于浅层，是4对咀嚼肌中较浅的一对。

图13-7咬肌肥大相关肌肉

（1）形态咬肌为长方形扁肌，位于额弓至下颌支的外侧面，起自额弓，止于下颌骨咬肌粗隆。肌纤维被不完全地分为浅、深两层，浅层肌纤维借肌腱起自额弓前2/3，纤维斜向后下方，不超过额颞缝，覆盖着深部，但在颞下颌关节前方，深部未被遮盖，可见一个三角形区域；深层纤维起于顺弓后1/3及其内侧面，肌纤维垂直下降。浅、深两层会合后，止于下颌支外侧面的咬肌粗隆。浅、深两部的肌纤维在前部互相重叠，在后部被疏松结缔组织分隔。咬肌前、后缘长分别约为5.5cm和5.3cm，咬肌上、下端宽分别约为3.8cm和3.4cm；咬肌前缘中份厚约0.9cm；咬肌前缘至口角间的水平距离为3.6cm；咬肌中部的横径约3.9cm，垂直径约6.6cm，厚度约0.9cm（图13-8）。

图13-8左侧咬肌

（2）毗邻咬肌后上部为腮腺浅部所覆盖，表面被咬肌筋膜覆盖，其前面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、笑肌和额大肌。咬肌浅面有腮腺、腮腺导管、面横动静脉、面神经的上下颊支及下颌缘支横过咬肌表面，咬肌深面有颞肌附着部及下颌支。在咬肌与颊肌及颊神经之间有脂肪块分隔，咬肌神经经下颌切迹后部达咬肌深面。前缘覆盖颊肌，后缘被腮腺所覆盖。

（3）血供咬肌的血供具有多源性。

①咬肌上部由面横动脉咬肌支供血，面横动脉咬肌支多数由面横动脉从腮腺上方发出，两支较为常见：一支沿额弓下方前行进入咬肌上部中份；另一支从咬肌上部后份进入深层。②咬肌后部中下份由颈外动脉咬肌支供血，颈外动脉咬肌支由颈外动脉行经下颌后窝时发出。

③咬肌下颌角区由面动脉下颌支的咬肌支供血，面动脉下颌支的咬肌支为面动脉在走行于下颧骨与下颌下腺之间发出或面动脉发出额下动脉处（颏下动脉由面动脉绕下颌骨下缘前0.6cm处发出）的相对缘发出，通常为1支，外径与额下动脉等粗，然后经下颌下腺与下颌骨之间向后至下颌角处，绕过下颌角后即发出1~3支分布于下颌角区的咬肌。

④咬肌前下部由面动脉咬肌支供血，面动脉咬肌支为面动脉自下颌角前切迹处发出分支，通常为1~3支，发出后分布于咬肌的前下部。

咬肌的主要营养动脉不是上颌动脉发出的咬肌动脉，而是面动脉与面横动脉的咬肌支。咬肌的静脉血先经咬肌动脉和邻近动脉咬肌支的伴行静脉系统回流，再经交通支回流入深静脉（上颌静脉）或浅静脉（面静脉、下颌后静脉）。

（4）神经支配咬肌神经来源于三叉神经的下颌神经前干分支，主要含运动纤维。该神经分出后向外行，经翼外肌上缘与咬肌动脉相伴行，在课突前缘与颞肌之间跨过下颌切迹，经咬肌后缘上端浅层纤维与中层纤维之间进入咬肌。咬肌神经入肌部位在肌内腱板上方，入肌后分为3支初级神经支，每一分支与肌纤维间呈一定角度在肌实质内走行，沿途跨过肌内腱板发出各次级分支，支配腱板内外侧的肌束，末梢支几乎达肌的边缘。将下颌角处咬肌附着部的前缘与后缘之间的宽度三等分，咬肌神经从咬肌后缘进入咬肌的位置至下颌角的距离约为4.1cm，在中后1/3分界线上和中前1/3分界线上至下颌骨下缘的距离分别约为3.7cm和3.0cm，依据上述三点相连并向前下延至咬肌前缘，可做出咬肌神经的体表投影。

（二）肉毒毒素治疗咬肌肥大技术

完美的面部轮廓是由协调的面部比例、柔和的曲线以及优美的弧度所组成。亚洲人认为“鸭蛋脸”“瓜子脸”是比较理想的脸型，更能体现女性柔美的特质，更符合大众审美。咬肌肥大属于较为常见的面部不美观因素。良性咬肌肥大呈现“方脸”的面部形态，是一种常见于东方民族的美学特征。咬肌肥大发病机理尚未完全清楚，但与个人饮食、咀嚼习惯等密切相关。

（1）适应证

①肉毒毒素：咬肌肥大，双侧颊部不对称。

②透明质酸：颊部凹陷，耳前皱褶。

（2）注射安全区的标记嘱求美者咬牙，触及膨大质硬的咬肌形态后，标记以下4条线。

第一条线：耳垂一嘴角连线；第二条线：咬肌前缘线；第三条线：咬肌后缘线；第四条线：下颌骨边界线。以这4条线合围区为咬肌注射的安全区（图13-9）。

（3）注射方法咬牙后咬肌膨出最明显处做标记点，并以此处为中心标记注射范围（图13-10）。常用的方法有两种。

图13-9咬肌注射安全区标记（绿色区域为相对安全的注射区）

①三点注射法。以咬肌最膨出处为中心，标记3个注射点，使三点呈等边三角形，三角形大小不能超过安全区范围。分别在3个注射点推注肉毒毒素。

②单点辐射注射法。以咬肌最膨出处为中心点，进针后皮下辐射形多隧道进入肌肉深部注射。注射区域消毒后按预先画好的注射点进行注射。注射深度应达深部肌层，即垂直进针到骨面，再适当回拔，回抽无血后推药。

嘱求美者进针时咬紧肌肉，注射时放松肌肉。根据肌肉的体积大小每侧注射25-50u以内，两侧合计不超过100u。

操作经验及教训

①注射点要在安全区范围内，并且应注射在肌肉深部。若注射位置过于靠近前面部，容易影响到表情肌（如笑肌），导致口角偏斜；若注射过高，导致咬肌上部及腮腺区萎缩，将出现颊部下陷外观；若注射过浅，可出现“蛙腮”畸形。这些都会降低求美者的满意度。

②注射针头进入肌肉深部后，回抽确认不在血管内，再缓慢、轻柔地推注药液，使药液均匀扩散。出针前须稍作停顿，确定药液停止外渗后再拔出针头。③注射后1个月起开始出现咬肌缩小，效果会持续3-6个月。

④对于重度肥大的咬肌，需要经过多次注射才能达到满意效果，通常间隔2.5-3个月补充强化一次。

⑤咬肌肥大的求美者通常喜爱咀嚼较硬的食物或口香糖，注射后应改变该习惯，以免肌肉肥大复发，抵消肉毒毒素的瘦脸作用。

⑥注射后咬合力量会相应下降，对于坚硬食物的咀嚼可能会有费力的情况出现，应提前跟求美者沟通。

⑦部分求美者在注射后可能发现咀嚼时协同肌（颞肌）会代偿性增厚，表现出双侧颞部轻度隆起或膨出。根据情况可适当地进行颞肌的补充注射。

图13-10咬肌注射要点