双平面隆胸术！

双平面隆胸术是将假体植入两个不同平面的术式，上部分在胸大肌下，下部分则是在乳腺下。此时可以通过调整上部分覆盖假体的胸大肌的范围，达到调整乳房下部分软组织的膨胀程度（lower一poleexpansion）的效果。可以收缩的肌肉具有不易伸长的特性，而乳腺组织具有容易伸长的特性，所以可以通过调整容易拉伸的乳腺组织覆盖的假体外露程度和不易伸长且可以施加压力的肌肉组织覆盖假体的比率和位置，有效膨胀乳头到乳房下皱萎的乳房下部分组织。在以往的胸大肌后隆胸时，由于胸大肌的压迫，乳腺组织的膨胀受到抑制，乳房下部无法形成必要的丰满度，可能造成乳头朝向下方。而乳房下皱壁线以下组织膨胀则会形成双重皱柴变形。利用双平面隆胸术则会在乳房的上半部分使覆盖假体的组织增厚从而避免假体轮廓可见的缺陷；下部则由于只有乳腺组织覆盖假体，所以容易膨胀，从而达到理想的乳房下部外形。

另外，乳房上部覆盖假体的胸大肌还有压迫假体上部的作用，起到丰满乳房下部的辅助作用。为了取得理想的手术效果，同一个假体要同时置于胸大肌下及乳腺后间隙，沿着乳房下皱鞭完全剥离胸大肌的起始部，剥离乳腺组织和胸大肌的间隙使得胸大肌的起始部根据需要上抬，从而显露足够的乳腺组织。也就是根据需要的程度切断胸大肌在肋骨的起始部，根据需要剥离乳腺和胸大肌之间的间隙，调整覆盖假体的胸大肌的范围，从而适当调整外露在假体的乳腺组织的面积是双平面隆胸术的要点。此时需要留意的是胸大肌的胸骨起始部分不能分离，因为胸大肌胸骨起始部在切断肌肉后其肌肉基底可以紧贴皮下组织，从而可能会在胸大肌收缩时出现乳房切迹，并且通过薄弱的胸骨附近皮肤可以看到假体轮廓，也可以出现假体皱褶或者非常难以矫正的乳房过于接近的情况。

双平面隆胸术具备多种优点。特别是在乳房上部分的皮肤薄弱需要将假体植入胸大肌后间隙时，可以在各种不同的胸部条件下使用。在没有下垂且有弹力的胸部，由于胸大肌是在起始部被分离，所以可以在假体的作用下确切地形成新的乳房下皱。在假体完全被胸大肌覆盖时，假体的最下缘不会与肌肉完全附着，会出现死腔，从而可能形成血肿或者囊肿，进一步会成为包膜挛缩的成因，而使用双平面隆胸术由于是将肌肉的起始部完全剥离，所以假体可以在腔隙的最下方与乳腺组织紧密附着，有效减少死腔及包膜挛缩的发生，防止恢复过程中因为胸大肌的反复收缩导致的假体上移。另外，伴有乳房下垂时，因皮肤变薄导致假体植入乳腺下时，可以看到假体轮廓，这时候可以改用双平面隆胸术。伴有乳房下垂单纯将假体植入胸大肌下时，因为乳腺和肌肉之间是疏松结缔组织，乳腺和胸大肌下的假体之间出现错位，乳房如瀑布一样由假体的位置滑下，形成瀑布样变形（waterfall deformity）或者双峰现象（double bubble deformity）。而使用双平面隆胸时，因为可以将胸上部的假体植于胸大肌下平面，使得上部的软组织厚度充分，而在乳房下部分假体植于乳腺组织后，使得乳房下部会保持适当的膨胀状态，避免上述的副作用。基于类似的原因，锥状乳房（tuberous breast）或者乳房下部呈萎缩状态的患者都可以使用此方法。

双平面根据患者乳房的状态，大体分为3类。

（1）1型

没有下垂的大部分乳房，只要沿着乳房下皱壁进行胸大肌起始部的分离即可，此时不需要进行乳腺组织和胸大肌之间的剥离。术后胸大肌经过一定程度的收缩，使其下部的假体位于乳腺下方。在未哺乳过的女性，乳腺组织几乎没有移动，施行这种手术时因假体下方的压力减轻，从而减少了假体向上方移动的可能性，而且假体上方的压力也会减小，也可减少假体向外方移动的趋势。此外，假体下端准确位于剥离空间的最下方，掐捏实验乳房下皱鉴下皮肤组织非常薄弱，厚度在0.4cm以下时，则需要保持胸大肌的附着部位（图9-1）。

图9-1第一种双平面法（i型）。A.不进行乳腺下剥离。B.切断胸大航。C.断面图

（2）Ⅱ型

伴有轻度乳房下垂，乳腺组织与胸大肌之间结合疏松时，将乳腺和胸大肌之间的剥离进行到乳晕下方，然后沿着乳房下皱进行胸大肌起始部的分离，这样术后胸大肌会上升到乳晕上的位置，在乳腺组织与胸大肌的结合疏松，乳房下部皮肤轻度松弛时有此作用。给乳房组织活动度良好的经产妇施行这种手术，在收缩胸大肌的同时，还可以起到将上部分的乳腺组织上提的作用，既防止乳腺组织顺着胸大肌向下滑行，又增加乳房上部的软组织厚度，乳房下部则被假体膨胀而形成丰满的乳房外观（图9-2）。

图9-2第二种双平葡法（i型）。A.乳腺下剥离至乳晕下缘。B.切断润大航。C断面图

（3）川型

在下垂明显或者乳房下部分呈萎缩状态（lower-pole constriction）时，将乳腺组织和胸大肌之间的剥离进行到乳晕的上缘位置，然后沿着乳房下皱壁分离胸大肌的起始部，这样术后胸大肌将位于假体的2/3以上的位置，假体一半以上的面积将位于乳腺后方。在乳房下垂明显时，要预防活动度非常良好的乳腺组织在胸大肌前向下滑行。乳房下部分呈萎缩状态时，要将假体和乳腺组织充分附着，并适当展开乳房下部分的软组织。虽然利用乳腺下隆胸术也可以做到，但是在乳房上部分的皮下组织厚度不足

2.0cm时假体可能在体表被看到轮廓。而利用双平面隆胸，由于假体上方位于胸大肌后而不用担心在体表被看到假体的轮廓，由于胸大肌的一部分给胸上部一定的压力，所以会使得乳房下部分软组织的展开更充分（图9-3）。

图9-3第三种效平面法（前型）。A乳腺下剥离至乳晕上缘。B.切断胸大肌。C.断面图

（1）术前设计

进行术前拍照后，在患者站立位给予画线标记出中心线、原有的乳房下皱线、新的乳房下皱鞭线以及假体要植入的位置等。另外，考虑皮肤的弹性和厚度、乳头和乳房下皱壁线之间的距离，标记出乳腺下剥离的范围。设计结束后，拍摄患者的正面、斜面、侧面，然后与患者沟通，根据乳房基底的宽度及患者的期望值决定假体的大小。

（2）乳房下皱鞭切口

在乳房下皱做一个4~5cm的切口，分离胸大肌的起始部。此时的剥离要垂直进行，如果朝向了腹部，则术后瘢痕可能会位于不希望的部位。按照事先设计的范围进行乳腺下间隙剥离，然后小心进行胸大肌后剥离，剥离出可以放置假体的充分的腔隙。

（3）乳晕边缘切口

同前述的乳晕边缘切口隆胸术一样，做皮肤切开，然后按照事先设计的范围进行乳腺下间隙剥离，通过胸大肌的外侧缘进行胸大肌后腔隙的剥离。

（4）腋窝切口

在腋窝皱壁线上做一个4~5cm长的切口，找到胸大肌和胸小肌，在两层肌肉之间用手指剥离。然后利用内窥镜首先分离胸大肌的起始部。重新用手指沿着胸大肌的外侧缘向下，在事先设计好的范围进行乳腺下剥离，并在下面与肌肉下平面相交通。只是不要剥离胸大肌的胸骨附着点。为了避免内窥镜下剥离范围过大，术中始终利用针头以确认体表标记点和体内剥离范围一致。然后植入临时假体，给患者取坐位，仔细比较两侧，对剥离不够的部位进行再次剥离，利用内窥镜确定假体腔隙是否充分，因为不充分的剥离会带来不满意的效果。进行剥离同时，要进行彻底止血。术后可以留置引流管，但并不普遍使用引流管。由于是需要植入假体的手术，需要手术室内保持无菌状态，不要让多人触碰假体，术前给予患者预防性使用抗生素。取出临时假体，植入准备好的假体后，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤（图9-5）。

图9-4测定皮肤的厚度

图9-5腋窝切口

A.通过腋窝切口进行的双平面隆胸术。利用高频电刀将胸大肌的起始部从肋骨分离。

B.利用手指确认胸大肌的外侧缘，从双平面剥离的起点开始用手指进行乳腺下层面的剥离。

图9-5（续）腋窝切口

C.用手指剥离后，继续用剥离器械向下方进行乳腺下间隙的剥离，

将已经剥离好的胸大肌下间隙与乳腺下间隙相贯通。

D.假体植入后，假体上方将被胸大肌所覆盖，下部将位于乳腺组织下，这样就形成了双平面。

术后在假体周围以及新的乳房下皱线上，外贴弹力胶布，然后给予中等强度的压迫包扎。保持安静状态，使用镇痛剂和抗生素。术后3~4天起穿戴特制的胸衣防止术后向上方及中心移位，持续穿戴1~3个月（图9-6）。而且术后1周开始进行乳房垂直和水平方向的按摩，每周记录1次。如果怀疑有包膜挛缩，则每天使用阿特科尔20mg（阿斯利康制药）两次，共3个月。此药剂是白三烯调节素，可以预防包膜挛缩，在饭前或饭后服用。

图9-6为了防止假体移位而穿戴的特制胸衣

术后并发症与其他方式隆胸术一样，但从长期观察来看，有假体下移（bottoming out）、包膜挛缩、皮肤变薄、乳房内侧过于接近等并发症。这是因为随着胸大肌起始部的剥离，乳房尺寸会随之改变，剥离范围也会扩大，部分假体位于乳腺下或者皮下组织下，而假体的自然重力下垂会给包绕假体的皮肤及软组织持续的压力。另外，在内窥镜下的胸大肌胸骨附着处剥离过大时，可以产生双侧乳房过于接近的情况，而且剩余的部分胸大肌与软组织一起收缩，会形成顿挫现象（jerking phenomenon）。但是如果准确区分各自不同乳房的不同尺寸，适当调整覆盖假体的软组织，正确理解假体与软组织间的

力学关系并根据原则施行手术的话，可以将术后的并发症最小化。

双平面隆胸术以前曾被提出，目前广泛使用于首次隆胸术后包膜挛缩修复手术。特别是可以将乳房下部膨胀饱满，对乳房下垂或乳房下方有萎缩的患者效果较好，还可以预测术后可能达到的效果。最近使用内窥镜进行隆胸术的手术医生也逐渐增多，这是由于随着接受乳房手术的患者逐渐增多，且满意度逐渐增高，医生们追求更加精确、预测更加准确的精密手术的态度也逐渐增强所致。但是由于使用内窥镜，既往肉眼看不到的组织被放大显示在了显示屏上，这反而造成了手术时间的延长。虽然呈现了放大效果，但是由于视野窄小，一不小心就会造成剥离范围扩大，所以要熟练使用内窥镜就需要一定程度的练习。但是其优点是可以根据患者乳房的具体情况，制订具体、准确的手术计划，而且可以向患者展示术者的专业性。根据胸部外形及患者的喜好，可以选择腋窝、乳晕边缘、乳房下皱壁线等切口，根据患者乳房外形及特性，再充分理解假体与软组织之间的力学关系，施行可以将乳房上部维持适当的组织厚度和乳房下部分膨胀饱满的双平面隆胸术，以达到最适合的乳房外形。