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案例:推颧骨颧弓

2017年09月19日

下垂是推颧骨的代价,不是副作用。副作用是概率,代价是一定要付出的。

什么情况下只能推颧骨颧弓:颧骨横张颧弓外扩并且要求脸部轮廓顺滑(不在意顺滑与否当然可以不用推)并且头不包脸(头包脸可以考虑填充太阳穴)并且能够接受一定程度的面部下垂(代价)。

由于亚洲人多颧骨横张、颧弓外扩,因此即使颧骨内推手术算得上大手术,术式依然多样,丰俭由人。

关于颧骨横张、颧弓外扩请移步微博@选择不选择理由没理由,头条文章有详细解说不赘述。点击阅读原文,我也不知道能不能看到。

增加一个概念叫颧骨45度角。45度侧脸角度下,能明显看出颧骨部分整体的骨量,包括上下(长/短)、左右(宽/窄)、前后(突出/平坦)三个方向。亚洲人面部结构立体度多欠缺,因此过多的颧骨骨量观感并不和谐,需要矫正。

颧骨45度角来看,颧骨左右径和前后径都过大,颧骨整体骨量过多。

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颧骨颧弓术式

颧骨颧弓的术式大致上可分为三种:

韩国quick,半截断不固定,通用L型颧骨截骨颧弓内推。

韩国quick

韩国quick颧骨手术术式较为灵活:严格地定义quick,即切断颧弓后端,半切断/颧切断颧弓前端后内推颧弓。但有的医生会根据患者情况切除部分颧骨,再切断颧弓后端内推。

单纯的颧弓内推只针对颧弓外扩,45度颧骨并不会缩小。切除部分颧骨才会使45度颧骨缩小。

图为切除部分颧骨后,切断颧弓后端并内推的术式。

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沿红线切开。

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切除夹角部分。

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切断颧弓后端,整体回转拼合。

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叫quick的原因是,此种术式多不固定,手术过程通常比L型颧骨截骨颧弓内推简单、耗时短。

quick手术过程中,总会触及依附在颧骨表面的组织(韧带、肌肉、皮肤等),造成一定程度的剥离——口腔内开刀,先剥离组织和骨骼,再进行切断骨骼的手术。剥离之后就会有一定程度的下垂。

半折断不固定

半折断不固定是中国医生开创的术式。口腔内开口,由翼腭窝往前切,不需要剥离组织和骨骼。

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也拿上面的quick术式ct图示意,虚线表示由里向外/由后向前切断(其他术式由外向内/由前向后/由表面向内部切断)。蓝色线表示半切断,前三分之二切断,后三分之一不切。

先在颧骨处切除一块小的三角形骨片。

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沿三角形空隙顶端半切断颧骨。

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由内向外切断颧弓后端。

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在半折断的情况下,将颧骨和颧弓整体内推。

案例图片由于颧骨半折断,因此可以不进行固定。手术不剥离组织和骨骼,颊下垂情况得到缓解。

L型颧骨截骨颧弓内推

L型颧骨截骨颧弓内推,比起quick手术多只能解决颧弓外扩的问题,和新兴的半折断不固定术式案例数量有限,L型颧骨截骨颧弓内推是较为全面和成熟的术式。

蕞早的术式是I型颧骨截骨颧弓内推。颧骨和颧弓后端沿红线切断,断骨回转或内推到指定位置后,由钢丝或钛板钛钉固定。

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但术后出现颊下垂、骨不愈合的情况。因此改进成L型颧骨截骨颧弓内推。

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一般情况下的三种手术:

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但根据患者的要求、医生的判断等因素,实际情况也可能略有不同。

固定与否

说到固定与否的问题,需要先了解面部肌肉分布、骨骼愈合原理、异体骨和自体骨之间的相互作用。【具体到实施手术的固定与否,医生会根据患者个人情况通过自身经验来判断。我的话不作为手术方案的标准,只是我个人的喜好甚至偏见。】

面部肌肉分布

这三种术式都需要切断颧弓后端。但咬肌有一束是附着在颧弓上的,人在说话、咀嚼的时候咬肌的收缩使颧弓受到向下的力。

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我们来看两个不固定的术式,quick中全切断颧弓前端/颧骨,切断颧弓后端,不固定。断骨游离,在咬肌的牵引下下移,造成面颊下垂。我认为这种术式跟L型颧骨截骨颧弓内推毫无区别,两端都切断考虑固定。

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半折断不固定目前的案例少,因此代价和副作用都存疑。半折断的颧骨能否使切断的颧弓末端不下移移位,不确定。能否符合宣传的“完全避免颊下垂”,也不确定。

L型颧骨截骨颧弓内推一般都会考虑固定。

骨骼愈合原理

骨折了之后静养个把月,就又能跑能跳。这说明骨骼是具备愈合能力的,面部骨骼也不例外。

骨骼断裂移位后,能否长出新的骨骼,主要取决于以下因素:

1、断裂面接触面积大小,接触面积越大越容易愈合。

2、断裂面间隙大小,间隙越小越容易愈合。当断裂面存在间隙时,在间隙处先出现骨沉积,再出现正常的骨组织。当断裂面间隙过大时,有可能无法出现骨沉积。

3、断裂骨片固定程度,固定得越稳定越容易愈合。骨沉积不是坚固的骨组织,风一吹,就散了。好不容易骨沉积了,骨片一移位,白搭。

4、骨骼受力情况。愈合情况和受力情况不简单地呈现线性关系,这一门叫《(骨组织的)生物力学》。骨吸收和骨生长是同时存在的,多数时候动态平衡。骨吸收速度等于骨生长速度,骨量维持不变。但当应力水平较低时,骨吸收速度大于骨生长速度,骨量变小。反之则反。

5、身体素质越好越容易愈合。

接下来就是常识性的因素,手术过程中感染了,就别想愈合了。

对于颧骨的骨量来说,完全愈合需要的时间是2-4个月,常用语“骨连”。如果手术方案断裂面接触面大、间隙小、患者身体素质好……总之一切数据使医生根据经验判断能骨连,可以考虑不固定,因为固定是存在风险的。

这张没有固定,颧骨和颧弓的骨骼断裂面都骨连,切断的部分不会下移移位。

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这四张颧骨都有钛板钛钉固定,骨骼断裂面已经骨连。

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没有固定,并未骨连,颧骨下移移位。

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异体骨和自体骨之间的相互作用

固定的材料通常有:钢丝、钛板和钛钉。它们都是异体金属材料,不是自体骨。当异体金属材料和自体骨接触时,会发生各种反应。感染、发炎、骨吸收(异体金属材料侵蚀自体骨)等,都是机体排异的表现。此时接触面可能出现纤维结缔组织包裹,无法维持异体材料和自体骨之间的稳定,即骨整合。

影响骨整合的因素很多,也很复杂。意思就是反正我不太清楚。

总而言之选择固定也是要承受一定风险的。

固定,感染发炎骨吸收风险;不固定,骨不连面颊下垂骨吸收风险。

案例

上一篇有朋友提到了自拍的问题,这个我也跟咨询者强调过很多次。但是她总是给我发自拍的照片,相信我我比你们更崩溃。初骨(未进行任何涉及骨骼的手术)的CT也是翻拍,角度不一致只能定性,无法定量。

咨询者进行的是左脸quick,半折断不固定,内推(磨颧骨颧弓);右脸磨颧骨颧弓。

左边初骨,右边quick两年后。

图片左半脸是真人右脸,右半脸是真人左脸。

左脸quick,半折断不固定,内推(磨颧骨颧弓)。正面颧骨部分没看出变化,所以应该是颧弓前端由翼腭窝往前切半折断,颧弓后端切断后内推的术式。由于CT角度不同,无法判断磨颧骨颧弓的量。

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右脸磨颧骨颧弓。角度不同,无法定量。可能红圈的部分磨短了一点,也可能没有。

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左脸,颧弓前端表面未见明显切痕,颧弓后端骨不连。对术式的判断:颧弓前端由翼腭窝往前切半折断,颧弓后端切断后内推,正确。未固定,骨不连。

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换个角度看骨不连。红圈处,颧弓后端切断后,由于没有骨连,另一个断裂面,即颞骨颧突部分,跟颧弓后端断裂面之间完全分隔开。颞骨颧突不再受咬肌的应力,按理来说会发生骨吸收而逐渐平滑消失,但咨询者并没有。

如果颞骨颧突没有发生骨吸收,并且颧弓内推程度高,即两个断裂面在左右径和前后径两个方向相差大,那么皮肤(组织)较薄的患者将会在两个断裂面之间发生组织凹陷,也就是阶梯现象。这种情况下需要重新将这块骨头磨掉。也是看医生的经验,能否在术前术中判断患者的骨吸收情况。

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颧弓内推也是有极限的,主要跟下颌骨的冠突和颞肌有关。颧弓内推超过极限,颞肌收缩时可能会挤压颧弓使其复位,这也会影响骨连的形成;或者颧弓压迫肌肉导致张不开嘴,张嘴有弹响等情况。

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咨询者这次手术之后3-5个月,面部轮廓顺滑,达到了她自己满意的状态。

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然后发胖20斤。说了推必垂,推之前怀着敬畏之心,辛辛苦苦减肥到100斤。多的脂肪变小一号的颧弓怎么撑得住,况且还没有骨连。

如果说这篇文章的其他知识点你都看不懂,你牢牢记住这句话也算值回票价:不要轻易发胖。

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尝到整形的甜头了,不减肥。胖了第壹件事是去打溶脂针

溶脂针没达到预期效果,加上求美心切,开始第二次动骨头。拿着张馨予的照片去韩国,做了L型颧骨截骨颧弓内推和T字截骨。

术前。不知道你们发现没有,她给我的所有自拍照,脸都特别长。实话讲自拍照,前几张我能对脸有初步印象,多了之后我只能更加知道对方的喜好,只会对我的判断造成误导。我说了很多次这件事,但基本上都是无用功。下面这张照片才是有效的照片。

面部轮廓依然顺滑,quick手术并没有反弹。不过不排除长胖原因面部轮廓保持顺滑。其实并不难看,没必要去跟张馨予比,我一直强调明星和普通人是两个概念。要变张馨予,脸削一圈儿吧。定了重做颧骨颧弓,削下颌。

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术后。我们目前只讨论颧的部分,下颌部分放到part4讲,很多人没看懂之前文章的折叠度,part4会重点讲。

L型颧骨截骨颧弓内推,未固定,但发生骨连。

由眼眶和颧骨接触面的大小可以判断,右脸颧骨颧弓旋转内推的程度大于左脸。右脸颧骨和眼眶断裂面有较大的夹角,左脸几乎没有夹角。

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quick手术中没有折断/切断的右脸颧弓,这次手术中后端切断并内推,左脸颞骨颧突磨掉少许固定,不过也可能是固定后发生少量骨吸收。

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能看到这次L型颧骨截骨颧弓内推大做特做的是右脸,并非第壹次quick手术中大做特做的左脸。

她一直喜欢自己右脸的弧度,认为自己左脸不顺滑,想重点推左脸的颧骨颧弓。术后的ct出来之后,她非常不满,认为医生把左右给她做反了。

但真的是这样吗?我们看她术前的照片。

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她的右脸是明显宽于左脸的。如果在这种情况下,医生遵循她的意见,重点内推左脸的颧骨颧弓,小推右脸的颧骨颧弓,那么术后的效果,她的左脸将比她的右脸小两圈。P了一下图,感受到不协调了么?

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因此,她如果要求左脸的顺滑选择推左脸的颧骨颧弓,那么为了对称,右脸应该更大程度地推颧骨颧弓。医生的方案和审美都没有错误,对称的重要性远远大于顺滑。但是她如果觉得顺滑了才舒服,大可以跟医生沟通,这是她坚持要求的,她承担后果就行。

但是在胖了二十斤的情况下,不减肥去减少骨量,一路就奔着垂去了。走惯捷径又不听劝的人啊~至今都在给我发自拍、发张馨予,我蕞开始看到是难过,现在是生气。

现在还是明显的右脸宽于左脸,不敢想如果左脸大动右脸小动现在是什么情况。两边脸宽度和弧度的不对称与她脊柱S型侧弯有关,往上翻看她的ct,脊椎一直都是歪的,高低肩。

现在108斤,面部下垂程度能看到。

小细节鼻头软组织变形,左脸极不自然的太阳穴填充,下颏歪,双眼皮和眼角的不对称。

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