应用鼻翼软骨旋转法矫正弓状鼻孔畸形

由于鼻孔缘上移，导致鼻孔暴露过多，鼻毛外露，侧面观及斜侧面观时尤其明显。单侧发病者或鼻整形手术后，由于瘢痕挛缩等原因造成的鼻孔缘退缩畸形者，为双侧鼻孔外形不对称。从形态上，鼻孔缘退缩畸形可以划分为两类：Ⅰ类为鼻翼缘退缩至鼻侧软骨下缘水平，正面观即可看到鼻腔；Ⅱ类为鼻翼缘部分退缩，正面观鼻孔边缘呈现出凹口状或形象的描述为“满弓状”。Ⅰ类畸形鼻翼组织缺损范围大，咎其病因，在鼻翼软骨移位或缺损的同时，存在较大范围的皮肤及黏膜衬里的缺损。往往需要采用耳郭复合组织移植或选用局部皮瓣等方法来修复。

鼻翼缘退缩畸形在临床上十分常见，学者们在这方面做了许多创造性的工作。Ellenbogen曾提出，应用局部皮瓣转移结合软骨移植（软骨取材可选择鼻中隔软骨或耳郭软骨）的方法来降低鼻翼缘。但是由于该方法并不同时修复缺损的鼻腔面衬里，因此，术后易发生局部变形、挛缩或软骨外露等并发症。Guyuron在应用软骨条游离移植的同时，用V-Y推进法延长鼻腔面衬里。Constatian借鉴并改进了Sheen和Tardy等提出的耳郭复合组织游离移植的方法来矫正鼻翼缺损。笔者的经验是，在修复Ⅰ类鼻翼缘退缩畸形时，应用前述的这些方法，能够收到较满意的效果。但是，对于弓状鼻孔畸形的患者，其鼻翼缘退缩的距离短，无明显的皮肤及衬里组织缺损，如果采用局部皮瓣法或耳郭复合组织游离移植的方法进行纠正，会带来继发性瘢痕、移植组织和周围组织颜色不协调等问题，往往很难被患者接受。

手术采用局部麻醉，1%利多卡因+1∶20万肾上腺素10-ml。手术切口设计为鼻小柱形切口，两侧沿大翼软骨下缘弧形向上外侧延伸至鼻前庭。①鼻头部切开与分离。双侧眶下神经阻滞+局部浸润麻醉后，以11号手术刀沿设计线切开皮肤，以眼科剪于鼻翼软骨表面向上分离，达鼻翼软骨与鼻侧软骨交界处，两侧达鼻翼软骨外缘；适当修剪、切除鼻尖及鼻翼软骨外侧脚表面的软组织，清楚地显露两侧的鼻翼软骨；再将鼻翼软骨的鼻腔面与鼻黏膜小心的分离，分离鼻翼软骨和鼻侧软骨之间的纤维连接，从而将鼻翼软骨外侧脚大部及穹窿部充分游离。对于鼻翼软骨外侧脚宽大，宽度超过6mm者，可将其适当修剪，使其宽度保留在4～6-mm。

②鼻翼缘“囊袋”的剥离。于鼻翼缘两层皮肤之间，注射少量局部麻醉药，以15号手术刀于两侧皮肤之间小心剥离出潜在的“囊袋”形腔隙，剥离的范围应足够容纳鼻翼软骨外侧脚。同时注意此腔隙应为独立的腔隙，和之前游离鼻翼软骨外侧脚时形成的腔隙不能相通，以免手术后鼻翼软骨再次向上内方移位，造成手术失败。另外，剥离操作要精确而轻巧，勿穿透鼻翼缘皮肤。

③鼻翼软骨旋转复位。以穹窿部为轴，将鼻翼软骨外侧脚游离端向外下方旋转，插入事先剥离好的鼻翼缘两层皮肤之间的“囊袋”内。保证软骨在“囊袋”充分舒展，软骨下缘紧贴皮肤腔隙的下边缘。④复位后鼻翼软骨的固定。以6-0尼龙线在鼻翼软骨外侧脚上缘处，平行于上缘褥式缝合2～3针，将“囊袋”的两侧壁在此处扎紧，从而保证软骨在“囊袋”内不移动。术毕，7-0尼龙线关闭皮肤切口。双鼻孔填塞碘仿纱条包裹的硅胶管，鼻背大石膏塑形固定。术后7-d，拆除石膏及缝线。

本方法中，巧妙的将得到充分松解的鼻翼软骨外侧脚向下内方旋转，并将其插入到事先剥离好的鼻翼缘双侧皮肤间的“囊袋”内。这好比在鼻翼边缘平行于鼻孔长轴而搭建的一座桥梁，从而为鼻翼软组织的复位，确立了结构性基础。

在重建了有力的支撑结构后，笔者在鼻翼软骨上缘稍上方，平行于上缘做2、3针褥式缝合，将“囊袋”的两侧壁在此处扎紧，从而保证软骨在囊袋内不能发生移动，同时使术后鼻翼软骨外侧脚中间部向上方弯曲、变形的可能性大大减少。这一固定方法，有效地预防了术后由于软骨移位而导致的鼻孔缘扭曲、变形、退缩等并发症发生。

另外，根据笔者多年的临床观察，大多数国人乃至亚洲人群的鼻阀及鼻翼的皮肤及皮下筋膜组织都很肥厚，而鼻翼软骨本身则多较为薄弱，鼻阀及鼻翼的支撑，主要是由皮肤和皮下筋膜组织来承担。鼻翼软骨游离、旋转后，外鼻阀的稳定性良好，目前为止，尚为发现术后发生外鼻阀塌陷的病例。

案例