简便易行的重症肌无力冰袋试验,你用过吗?

导读 

对不少患者来说，医院是一个非常恐怖的地方。除了对自身病情的担忧，五花八门的侵入性治疗及检查也让人畏惧。常说的“晕针”即打针恐惧症（Needle phobia）就见于10%的人群，“10个好汉1个晕”！

我想理想的检查应该是这样的：非侵入性、无痛、花钱又少、副作用轻微、高敏感性及特异性，而且医生方便床旁操作。本文介绍的冰袋试验（Ice Pack Test）就是这么一个神奇的存在！

作者：张庆奎

重症肌无力（MG）患者表现为不同程度的肌无力和易疲劳性，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。MG相关的肌无力常有受热加重，而受冷减轻现象。

1960年Simpson（就是那位首次提出MG是一种针对终板蛋白的自身免疫病学说的大神）蕞早描述了温度对MG的影响，1974年Borenstein和Desmedt 两位教授在柳叶刀发文，认为可引起局部温度升高的活动，如热水浴、日光浴等，将导致MG患者肌无力、眼睑下垂明显加重；相反，局部温度降低，如吃个冰激凌，喝杯冷饮之后，饮水呛咳、吞咽困难的MG患者会感觉吞咽功能有所好转。

MG肌无力分布特征——近端重于远端，由于肢体末端温度相比近端要低，该肌无力分布特征是否也与温度相关呢？以上临床发现同样得到相应的电生理结果支持，如肌电图检查时患者受检部位的局部温度较低，可影响到重复神经电刺激结果，甚至出现假阴性。

温度对此影响的机制目前尚不明确，有如下解释：

①低温提高突触后膜ACh受体对Ach敏感性；

②低温降低突触间隙乙酰胆碱酯酶的活性。

Tips：

①MG患者居家室温不宜过高，应避免热水浴、蒸桑拿，饮水呛咳或吞咽困难的患者不宜食用过热、过烫的食物，眼肌型MG外出时佩戴太阳镜，如外出度假不应考虑类似三亚等气候炎热地区。

②服用冷饮后，吞咽功能好转，可能帮助我们鉴别MG相关和神经源性的饮水呛咳或吞咽困难。

冰袋试验操作简单，无需专业设备和人员。具体操作为：首先嘱患者双眼向前平视，测量瞳孔轴线上的上下眼睑边缘之间的距离，即睑裂。然后用纱布包裹冰袋，置于下垂眼睑上方2分钟，冰敷完毕后迅速地（＜10秒）再次测量睑裂大小，增加2mm以上视为阳性。如图：

（图自Liu W W, Chen A. Diagnosing Myasthenia Gravis with an Ice Pack.[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(19):e39.）

1979年Saavedra发表在Neurology的一篇Letter首次介绍了冰袋试验（cold test），他观察了6例典型MG患者，均存在眼睑下垂，冰袋试验前后睑裂大小差异明显，当为双侧眼睑下垂时，只有冰敷的一侧眼睑下垂得到改善。

1999年Ophthalmology 发表的这篇研究共纳入了40例表现为眼睑下垂的患者，其中20人为MG，20人为动眼神经麻痹等其它病因。常规冰袋试验后，MG组20人中有16人（80%）呈现阳性（睑裂变化＞2mm），而对照组20人中无一例阳性，提示敏感性为80%，特异性100%。

该研究并未要求试验前停服胆碱酯酶抑制剂，说明即使在用药的基础之上，冰袋试验仍可获得较好的敏感性和特异性。有趣的是，MG组4例冰袋试验阴性的患者中，有3例为完全性上睑下垂，即睑裂为0 mm，推测可能是因为MG对该处神经肌肉接头损害较重，单单降低肌肉温度并不足以明显改善上睑提肌功能。

有的人会想，MG的一大特点就是休息后可不同程度缓解的肌无力，那么冰袋试验会不会是眼睑肌肉休息的后果？2000年这项研究即对比分析了冰袋试验和休息试验。

也是有MG和非MG的两组上睑下垂的患者，结果示MG组中，睑裂改善中位数休息试验和冰袋试验分别是2mm、4.5mm（P＜0.001），而非MG组两试验后均无睑裂明显改善者（＞1mm）。由此可见休息的确可使MG患者上睑下垂有所改善，但冰敷后，则改善更加明显。

该研究中休息试验诊断MG敏感性50%，而冰袋试验可达90%。二者特异性均很高，但冰袋试验具有更高的敏感性。

滕喜龙试验，尽管安全性较差，但其特异性和敏感性均较高，研究者将冰袋试验与其进行了对比。该研究样本量较大，一共纳入了156名上睑下垂的患者，所有患者均先后进行了滕喜龙和冰袋试验，结果示滕喜龙试验阳性的患者冰袋试验同样阳性，而滕喜龙试验阴性的患者冰袋试验同样阴性，反映了冰袋试验与滕喜龙试验结果的良好一致性。

冰袋试验蕞大的优势在于其操作简单，非侵入性，无需专业人员和设备，无副作用，尤其适合于门急诊等条件受限的地方。多个临床研究提示其特异性和敏感性高，尤其是特异性，文献报道多达97%～100%，至于敏感性，我们还可通过试验前1天停服胆碱酯酶抑制剂、冰敷前先行疲劳实验、重复试验次数等手段来提高，相当于“加强冰袋试验”。

目前冰袋试验的相关研究全部是回顾性队列或病例对照研究，其诊断有效性仍需一些前瞻性队列研究验证，当前MG的蕞终诊断，建议仍结合血清学及电生理检查。

Tips:

①该试验仅适用于临床表现为眼睑下垂的MG患者（部分文献也曾报道冰袋试验可改善复视症状）。

②由于下睑的位置可能具有个体差异，所以边缘反射距离（margin reflex distance, MRD）常比睑裂更精确（有兴趣可自行查阅相关资料）。

③如静息状态眼睑下垂不明显，先行疲劳试验诱发。

④局部温度过低（＜22℃）反而引起肌力降低，造成假阴性（Saavedra曾于试验中检测冰敷侧眼睑皮温为28～29℃）。

⑤不同时间重复冰袋试验，可提高其敏感性。

⑥在条件受限时，如急诊室，冰袋试验应作为MG诊断的一线检查方法，然而后续长期的免疫抑制治疗仍需RNS和血清学特异性抗体确诊。

⑦冰袋制作可用手术用手套，取手指大小即可。

蕞后附一个都柏林大学冰袋试验的演示视频，专门做了字幕，供大家参考指正。

参考文献：

[1] Borenstein S, Desmedt J E. Temperature and weather correlates of myasthenic fatigue[J]. Lancet, 1974, 2(7872):63.

[2] Park J Y, Yang H K, Hwang J M. Diagnostic value of repeated ice tests in the evaluation of ptosis in myasthenia gravis.[J]. Plos One, 2017, 12(5):e0177078.

[3] Mermier C M, Schneider S M, Gurney A B, et al. Preliminary results: Effect of whole-body cooling in patients with myasthenia gravis.[J]. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2006, 38(1):13.

[4] Chatzistefanou K I, Kouris T, Iliakis E, et al. The Ice Pack Test in the Differential Diagnosis of Myasthenic Diplopia[J]. Ophthalmology, 2009, 116(11):2236-2243.

[5] Browning J, Wallace M, Chana J, et al. Bedside testing for myasthenia gravis: the ice-test[J]. Emergency Medicine Journal Emj, 2011, 28(8):709-11.