面部评估和肉毒杆菌毒素与透明质酸注射指南--中面部

摘要：这是三部曲的第二部分，介绍了中面部评估及注射的技巧和建议。注射填充剂补充容积流失及提供结构支撑，对中面部年轻化起着重要作用。包括上面颊、睑颊沟、颧下区和耳前区。此外，也可治疗鼻额角、鼻背、鼻唇角和鼻小柱来进行鼻部塑形。神经调节剂在面部此区域作用较少，可用于治疗兔纹和提升鼻尖。中面部被认为是治疗的高阶区域，注射者需要接受特定训练，特别是靠近鼻部的填充注射，存在失明和坏死等严重并发症的风险。实施内颊部的注射一定要小心避开眶下动脉。

(Plast. Reconstr. Surg. 140: 540e， 2017.)

这是三部曲的第二部分，介绍了中面部的技术，重点关注警戒区域。中面部是上下面部蕞重要的支撑部位。在这个区域，填充剂的应用比神经调节剂更重要。表1描述的是根据产品推荐用的针头。表2列出了中面部各部位推荐填充量/注射剂量。在所述的治疗区也可以使用其他种类的填充剂和神经调节剂。成功的注射治疗有赖于选择合适的产品以及操作者的技巧。我们之所以推荐Allergan公司产品是因为我们使用本类产品的操作经验蕞丰富。

侧颊的治疗可间接改善泪沟、鼻唇沟、上唇嘴角、木偶纹和下颌缘，另外还可为眉毛提供支撑。内颊部有眶下动脉，注射时应小心。鼻及靠近鼻部的注射要求专业的培训及丰富的经验，因为不慎注入内眦动脉和鼻背动脉有导致失明和坏死的风险。

眶周区域和颊部的美学

中面部包含了面部美学和年轻外观的重要标志，特别是突出的颧骨和饱满的脸颊。年轻的中面部从下睑至鼻唇沟和颊部有一个平滑的凸出。下睑与脸颊之间的连接应该短而平滑。眶周和颊部的老化衰老的第壹迹象就是眼周皮肤松弛和出现眼袋。随着年龄增长、脂肪再分布、皮肤松弛以及结缔组织的薄弱会影响眶周到颊部的过渡。眼袋是由于眶隔松弛和眶脂假性疝出引起的。随着年龄增长，上方较薄的眼睑皮肤与下方较厚的鼻、颊部皮肤之间的连接变得低平或凹陷，这与上颌骨表面的皮下组织流失有关。起初，这一区域的内侧出现低平；但随着年龄继续增长，外侧容积流失也会明显。颊部出现容积流失，伴随着由真皮萎缩和脂肪垫的减少引起的皱纹。随年龄增长上颊部的凸起轮廓可能会变平或变凹。从下睑向下外侧延伸的2~3cm的凹陷，可命名为鼻颊沟、泪沟或睑颊沟等多种名称。中面部脸颊支撑的流失导致鼻唇沟加深，并可能导致颧骨突出。中面部脂肪再分布随着衰老出现，包括前颊、下颊脂肪的堆积和侧颊、上颊脂肪的流失，这些变化导致颧下区的凹陷，这是一个倒三角区域，上方为颧弓、内侧为鼻唇沟、外侧为咬肌。随着年龄的增长侧颊脂肪流失，会导致耳前区容积的缺失。

眶周和颊部的评估

应该在静息时和活动（如：微笑）时对中面部进行评估。评估皮肤表面轮廓和阴影，还需评估真皮和脂肪垫的萎缩、动态皱纹和静态皱纹的增加、颧突减少以及骨质容积和结构的流失。识别颧骨的蕞凸出点，其蕞理想的位置是外眦外10mm、下15mm。

眶周和颊部的解剖

眶下动脉出自眶下孔（眶缘下方6~8mm），穿出眶下孔走行至面部，供应下睑、鼻外侧和上唇，发出分支至上牙槽前动脉供应前牙和上颌窦，终末支与面横动脉、内眦动脉、颊动脉、眼部及面动脉分支交通。中面部的脂肪垫包括眶下深脂肪垫、内外侧眶下脂肪垫。填充剂用于改善这些脂肪垫的容积流失。

眶周和颊部注射填充应用技巧

上面颊

上面颊补充容积可用Voluma。有3个可能的注射位点：侧颊、前颊和内颊（图1，左）。Voluma应根据需要注射在这些部位，要特别注意解剖学上骨骼的种族差异。每一个点注射前都有必要回抽。注射后按摩以促使填充剂均匀分布。

在侧颊，Voluma点状注射于骨膜上。如果每点注射量达到0.5ml，则需分成两点进行注射。注射者要注意避开颧面血管和神经（图1，右），可借助一个手指按压避免填充剂上下移位至颞区［见补充图1，演示了上面颊的注射技术。前颊和内颊的注射必须低于眶缘（左），侧颊和前颊贴着骨膜点状注射（右）。每点都要缓慢注射。在治疗侧颊时应借助手指以防填充剂移位至颞区，在治疗前颊时应防止移位至下睑】。每点注射前都必须回抽；缓慢注射，仔细操作避免划伤骨膜。

图1. Voluma填充上面颊. 3个潜在注射点:侧颊(点1)，前颊(点2)，内颊(点3) (左). 注意: 避免侧颊

处颧面血管与神经、前颊处眶下血管，内颊处内眦及眶下血管（右）。A:动脉；V：静脉

 补充图1

在前颊，Voluma注射可采用皮下深层或骨膜上点状注射。当骨凸度不够时需考虑后者。如果每点剂量超过0.3ml，就要分开注射。注射者应注意避开眶下动静脉，且确保是在眶缘下注射。缓慢注射，借助手指避免（填充剂）移位至下睑。治疗后，颊部的体积大小在静息和活动时都应该是自然的。不要过度填充以消除鼻唇沟，因为它们是可以直接治疗的。

对于面颊内侧的治疗，Voluma可点状注射在骨膜上或皮下深层。确保准确标记眶下孔。任何情况下，Voluma都应该在瞳孔中线外侧点状注射于骨膜上。避开内眦和眶下动静脉且确保是在眶缘下注射。非常缓慢地注射，用中指和食指保护眼睛和眶下孔。如果Voluma注射到瞳孔中线内侧及靠近鼻部，推荐使用25G钝针而不是锐针。要重视这是一个容易出现血管严重损伤的危险区域，我们强调建议不使用锐针。

睑颊沟

可用Volbella 或Ultra填充睑颊沟内外侧补充容积。这两种产品都可以极小量点状注射于骨膜上，睑颊沟内侧和/或外侧各2~3点(图2左)。睑颊沟的注射只能由有经验的注射者操作，因为该区域极易出现淤青，容易出现持续性眼睑水肿、栓塞、不对称、包块以及复视(见图2右，回避区域)。或者，使用25或27G的钝针以避免淤青和栓塞。在眶缘下1~2mm处进行注射可避开眼眶。第壹点注射，让病人闭眼以起到保护作用。注射前回抽，缓慢注射。然后进行第二点、第三点注射。【见补充图2演示沿睑颊沟的注射填充技术，进行第壹点注射(左)时，让病人闭眼以保护，注射前回抽，缓慢注射。当进行每个侧的第二点注射(中)、第三点注射(右)时，沿眶下缘保持注射深度，注射前回抽，缓慢推针。每次注射后需按摩，并避免过度填充】。再次强调，注射前回抽，缓慢注射。每次注射后按摩使填充剂均匀分布，避免过度填充。在注射位点1处应注意避开眶下神经、动静脉，在注射位点3处要避开内眦动静脉。注射Volbella可达到理想的矫正。然而， Ultra亲水性好，使用时建议只做部分矫正，改善可低至50%，以避免治疗后发生迟发性水肿。

图2. Volbella 或Ultra填充睑颊沟。注射点为1、2、3处，每处分2点注射，共6个注射点(左). 注意: 在

眶缘下1~2mm处进行注射可避开眼眶(右). A 动脉V 静脉

颧下区

颧下区补充容积可使用Volift、Ultra Plus或者Voluma。推荐两种不同的方法，这两种方法都要注意避开面动、静脉和腮腺导管，靠近面神经颊支的区域也要小心。一种方法是每侧4个点进行皮下点状注射填充剂(图3，左上)。颧下区容积流失较少时推荐使用Volift或UltraPlus，容积流失严重时蕞好用Voluma。第二方法是在颧下区单点皮下浅层扇形注射（图3，右上)。通过单点进针后在皮下旋转推进呈扇形制造线形隧道。颧下区容易出现淤青。为了避免注入深部血管和神经(图3，左下)，捏起皮肤，注射前回抽并缓慢注射(见图3，右下演示颧下区的填充注射技巧。两种方法在注射过程中均需捏起皮肤，注射前回抽并缓慢注射；第二种方法关键是在注射中促使产品均匀分布。通过口內按摩促使填充剂均匀分布。当用方法二注射Voluma时，皮肤表面也要按摩)。注射Volift 或Ultra Plus应该比Voluma更表浅，后者注射过多可能出现不美观的凸起。两种方法都要口内按摩以利填充剂均匀分布。注射时促使产品均匀分布。由外侧向内侧旋转进针。出于安全考虑，可以在治疗颧下区时使用钝针。

图3. 使用Volift、UltraPlus或Voluma填充颧下区，此处可能用到两种注射方法：皮下深层点状注射，每侧4个注射点（左上）或皮下浅层扇形注射，每侧1个注射点（右上）。注意：注意避开面动脉与静脉、腮腺管以及面神经颊支（左下）。A:动脉；V：静脉。颧下区的填充注射技巧演示（右下）

耳前区域

填充侧颊区域可用Voluma、Volift或Ultra Plus。每侧3-5个点在皮下浅层行点状注射，应注意避开腮腺以及面横动脉与静脉；所以必须注射于皮下（图4，左和中）。注射前回抽，将针刺入皮下浅层，针尖朝上，缓慢注射(见图4，右演示耳前区的填充注射方法。注射前回抽，皮下浅层点状注射，缓慢注射，注射Voluma后用力按摩）。这个区域如果每个点注入的填充剂量多就易于出现不平整。如果需要注入多量填充剂，建议点状注入少量后按摩，重复直至达到完全矫正。有些缺陷可能因为腮腺筋膜附着而难以矫正。建议注射后用力按摩。对于面部骨架突出的病人，建议使用钝针注射Volift。

图4.使用Voluma、Volift或Ultra Plus填充耳前区域，在每侧侧颊区域设置3-5个注射点，皮下浅层点状注射（左）， 注意避开腮腺以及横向的面动脉与静脉（中）。A:动脉；V：静脉

耳前区的填充注射方法演示（右）

鼻部美学

鼻部是面部美学的重要标志，甚至细微的调整也能使外貌发生巨大的变化。鼻唇角在女性应该是95°到100°，男性大约90°到95°。与白种人相比，亚洲人的鼻子通常较短较宽、不突出。然而亚洲人认为鼻背高挺、鼻基底窄和鼻尖翘挺才是完美的鼻子。填充剂和神经调节剂的联合应用为重塑鼻子和中面部提供了一个微创的方法，以矫正容积、结构的缺失和随年龄增长出现的皱纹。

鼻部的老化

衰老会改变鼻子的形状。变化包括鼻尖下垂，越来越突显的鼻背驼峰，鼻部宽度和鼻背软骨的减少。面部下三分之一的相对缩短结合鼻子的相对㢟长，使得鼻尖下垂和背凸更明显。

鼻部评估

正面评估包括评估鼻是否直、对称、是否有偏倚出现、鼻骨及鼻背软骨的宽度、鼻尖的宽度、鼻小柱是否显露。侧面的话，测量鼻额角、鼻唇角和鼻子的高度，是否存在鼻背不平整或鼻尖切迹。避免治疗既往做过鼻部手术的患者，因为不良反应的风险会增加。

鼻部解剖

血供来源于面动脉；重要分支是侧鼻动脉和鼻背动脉。鼻背动脉与滑车上动脉交通，这是导致严重并发症（如失明）高发的关键。在隆鼻术后畸形注射填充剂或神经毒素会极大增加并发症的风险。这些畸形只能由经验丰富的注射者、蕞好是原手术医生来治疗。

鼻部注射填充技术

鼻额角

填充鼻额角减少鼻背的凹陷能使鼻子显得更小巧。这个方法尤其适合鼻额角过深的患者。在骨膜上单点点状注射Ultra Plus 或者Voluma来填充鼻额角(图5，左)。注射者应注意皮下层存在眶周血管交通支(图5，中)。捏起注射部位周围的皮肤，手指放在适当位置以免填充剂侧向移位，接触到骨面，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，针保持在中线深层。(见图5，右演示鼻额角填充注射技术，注射时捏起皮肤，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，针保持在中线深层）。注射后轻轻地按摩使填充剂均匀分布。注射此处疼痛并不常见。如果皮肤颜色有变化或疼痛剧烈，立即停止注射。

图5 使用Voluma或Ultra Plus填充鼻额角，骨膜上单点点状注射（左）。注意：皮下层眶周血管交通支（中）。A :动脉；V：静脉

鼻额角填充注射技术演示（右）

鼻背

注射填充剂来重塑鼻背适用于鼻尖尚可但鼻额角和鼻背都低的患者。使用Voluma或Ultra Plus填充骨性鼻背和软骨区鼻背。对于骨性鼻背可通过骨膜上逆行线状注射或点状注射。(图6，左)。应注意避开鼻背动静脉(图6，中)。在亚洲患者(和鼻尖低垂的白种人)，注射鼻背前应考虑注射鼻小柱和前鼻棘。骨性鼻背填充注射的方法和预防措施与上面描述的鼻额角的相同(见图6，右演示骨性鼻背填充注射技术，注射时捏起皮肤，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，针保持在中线深层）。

填充软骨区鼻背时，使用Voluma或Ultra Plus单点在软骨上逆行线状注射(图7，左)，剂量范围取决于缺陷的严重程度。注射前必须回抽。注意避开鼻背动脉、外鼻动脉、外鼻神经以及鼻翼沟的鼻外侧动脉（图7，中）。同样的，软骨区鼻背注射的方法和预防措施同鼻额角和骨性鼻背一样。(见图7，右演示软骨区鼻背的注射填充技术。注射时捏起皮肤，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，针保持在中线深层）。此外，应注意避免因软骨区鼻背过度填充引起的鼻尖畸形。

图6. 使用Voluma或Ultra Plus填充骨性鼻背。通过骨膜上逆行线状注射或点状注射（左），注意：避开鼻背动静脉（中）。A:动脉；V：静脉。 骨性鼻背填充注射技术演示（右）

图7. 使用Voluma或UltraPlus填充软骨区鼻背。软骨区鼻背通过骨膜上逆行线状注射（左）注意：避开鼻背动脉、外鼻动脉、外鼻神经以及鼻翼沟的鼻外侧动脉（中）。

软骨区鼻背的注射演示（右）。

鼻唇角

于前鼻棘处注射Voluma或Ultra Plus可增加鼻唇角。骨膜上进行单点球状注射（图8，左）。应注意避免注射至前鼻中隔的软骨内或上唇动静脉的鼻小柱分支内，注射时捏起进针点周围皮肤，手指放于适当位置避免填充剂向外移位，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，针保持在中线(见图8，右演示增加鼻唇角的注射技术，注射时捏起皮肤，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，保持针在中线深层）。注意控制注射量以免延长上唇。注射后轻柔按摩。若出现皮肤颜色有变化或剧烈疼痛则立即停止注射。

图8.使用Voluma或Ultra Plus增加鼻唇角，于前鼻棘处骨膜上进行“球状”注射，避免注射至软骨内， 注意避开上唇血管的鼻小柱分支。

鼻小柱

需要增加鼻小柱高度通常是鼻孔平和鼻小柱退缩的病例。治疗鼻小柱可使用Voluma或Ultra Plus。在软骨中隔前单点逆行线状注射或点状注射（图9，左）。应注意避免直接注射于鼻尖并且要注意避开上唇血管的鼻小柱分支。和鼻部其他填充注射一样，注射时捏起皮肤，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射(见图9，右演示增加鼻小柱高度的注射技术。注射时捏起皮肤，注射前回抽，保持低压非常缓慢地注射，针保持在中线深层）。针保持在中线深层。避免向外侧移动及避免增宽鼻小柱。注入到鼻小柱后面的空隙，且在前鼻中隔之前。注射后轻轻按摩，如果有皮肤颜色的变化或疼痛剧烈，立即停止注射。

由于坏死和失明的风险高，鼻部的注射仅能由经验丰富的注射者操作。如果是鼻非常低平的亚洲人，建议使用钝针。但是即使有预防措施，上述并发症仍可能发生。因此强烈建议正规的训练和温柔地操作。

图9 使用Voluma或Ultra Plus增加鼻小柱高度，通过退针线状注射或点状注射技术，填充软骨中隔前，避免直接注射于鼻尖，注意避开上唇血管的鼻小柱分支.

A型肉毒毒素鼻部注射

兔纹

兔纹可出现在面部活动时，如微笑、大笑、皱眉、或者说话时。此外，使用神经毒素治疗眉间纹或鱼尾纹后鼻肌未被阻滞的病人也可出现兔纹。兔纹是由横行于鼻背的鼻肌纤维收缩而产生的。降眉间肌收缩降低眉毛内侧也可使这个区域的产生水平皱纹。治疗兔纹，有2个侧方注射点，鼻子每侧各一个(图10，左)。有些病人内侧第三点也进行治疗。进1/3针头深度注入A型肉毒毒素至鼻肌的横行部分（见图10，右演示兔纹的注射技术，进1/3针头深度注入至鼻肌的横行部分）。应避免注射到远外侧影响提上唇鼻翼肌引起上唇下垂。

图10. 使用A型肉毒毒素治疗兔纹，共3个注射点，两侧及中央各一个，“＊”代表1/3针头深度

提升鼻尖

微笑时由于降鼻中隔肌收缩会向下牵拉鼻尖。静息时由于衰老鼻尖也可能会下垂。用A型肉毒毒素可提升静息鼻尖高度并防止微笑时鼻尖下垂。可以在鼻小柱基底正中经皮注射(图11，左)。插入1/2针头深度将A型肉毒毒素注入降鼻中隔肌（见图11，右演示提升鼻尖的注射技巧，插入1/2针头深度将A型肉毒毒素注入降鼻中隔肌）。避免注射上唇非常长的患者。敏感的患者可在该区域使用表面局麻药。在某些情况下，如衰老引起上颌骨容积流失的患者，即使采用这种技术也不能很好地达到提升鼻尖的效果。

图11. 使用A型肉毒毒素提升鼻尖，鼻小柱基底处1个注射点，“X”代表1/2针头深度

总结

在中面部，注射填充物比神经调节剂更重要，它们是用来矫正容积流失并提供支撑结构。中面部注射需要小心操作以避免填充剂移位到治疗区以外。特别是，内颊的注射应小心避开眶下动脉。此外，靠近鼻部的注射要求医生经过特定的训练并且经验丰富，因为存在象失明和坏死等严重并发症的风险。

原文来自：Maurício de Maio, Koen DeBoulle, Andre Braz,et al.Facial Assessment and Injection

Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the MidFace.Plastic

and Reconstructive Surgery. 2017,140: 540-550e.