关于鼻整形的师徒对话(十) 手术入路的选择

（郭：郭树忠教授，师：师俊莉医生）

郭：设计好了鼻型，选好了做鼻支架的材料，就该做手术了。要做手术就得有手术切口，医生们叫做手术入路。单纯从手术操作的角度看，口子越大、暴露得越充分越好。但只要有皮肤切口，就会有痕迹、有长疤的可能，而做鼻整形的求美者与其他求美者一样，非常在意疤痕，希望手术的痕迹越不明显越好，也就是皮肤切口越短越好。在这两个矛盾之中如何求得平衡很重要，因此我们很有必要讨论一下鼻整形的皮肤切口，就是手术入路问题。

师：这确实是鼻整形中一个很重要的问题，鼻整形的切口经历了一个漫长的变迁历史，其中开放鼻整形切口的出现应该是鼻整形历史上的里程碑，值得去讨论。

郭：我们做住院医生的时候鼻整形基本上采用鼻孔缘的小切口，不论是隆鼻还是驼峰鼻、歪鼻的治疗，基本上采用的都是盲视下操作，当时大家的顾虑就是鼻子位于面中部，位置很突出，如果有切口疤痕，也很引人注目。而鼻孔内缘的切口很隐蔽，愈合后看不出来，所以使用了很久。

早期的隆鼻手术就是现在说的单纯隆鼻术，手术时在鼻孔内缘切个不到一厘米的切口，先用小剪刀在鼻尖钝性剥离，之后用骨膜剥离子在鼻背做骨膜下剥离，形成腔隙后把一个雕刻好的硅胶假体或者肋软骨支架置入，然后缝上口子就可以了，通常情况下手术在半个小时内结束，甚至有人十来分钟可以做一个隆鼻手术，可以说是一个很简单的美容手术。

师：现在有些医生还是用这种办法做单纯隆鼻术，鼻整形的切口入路有两种，一种是闭合式，一种是开放式的。（通俗易懂地说，鼻小柱没切开归为闭合式开口；鼻小柱切开，鼻尖皮瓣掀起称为开放式鼻整形切口，英文叫做Open Rhinoplasty）由于审美需求发生变化，不止对鼻梁高度有要求，越来越多的求美者要求改善鼻尖形态，甚至对鼻尖形态提出各种各样的要求，闭合性切口多数情况下无法满足这些求美者的需要了。

郭：是的，随着求美者对鼻尖形态的要求越来越高，操作也越来越复杂，很多操作要求在直视下进行，对传统的鼻整形切口提出了挑战。

师：这就是开放鼻整形切口出现的原因吧。由于鼻整形在简单抬高延长的同时，还要进行例如鼻中隔偏曲的矫正，驼峰鼻及歪鼻的矫正。有些修复的鼻子更需要在直视下对皮肤和衬里进行彻底的松解，对破坏的软骨进行修复和加强，在这种情况下，闭合性切口就无法满足这些需求。我们知道视野的暴露对于解决术区的问题至关重要，在美国达拉斯研讨会上，一个叫特贝茨的医生和一个叫辛的医生之间有过一次激烈的争论。特贝茨问辛医生是否做过开放式的鼻整形入路，辛回答没有。特贝茨再问：“你怎么知道你不会喜欢它？”辛医生不屑地回应道：“我从来没有从15楼跳下去过，但我就知道我不喜欢这样做。”

虽然目前也有医生用鼻小柱两侧及鼻前庭的闭合式入路，也适用于那些条件较好、需要解决问题较少的病人。

郭：是的，但开始的时候并不是现在流行的这种开放鼻整形切口，早期我们尝试过鼻小柱的纵行切口、鼻小柱和鼻尖的V-Y切口、以及飞鸟形切口，但这些切口的突出缺点是手术后疤痕比较明显，患者不愿意接受，后来才有了现在大家广泛使用的开放鼻整形切口。开放鼻整形切口出现的确切时间我没有去考证，但广泛流行起来也就二十来年的历史。

师：这些鼻整形切口演变的历史我都很熟悉，我开始做鼻整形就主要采用现在已经很成熟的开放鼻整形切口，我先在鼻小柱中下三分之一蕞窄、也是蕞隐蔽的部位做一个倒V形切口（又叫Goodman切口），联合双侧软骨下切口，这样的切口可以在翻起鼻小柱和鼻尖的皮肤后充分暴露鼻尖和鼻梁中下段的所有深部鼻骨和鼻尖软骨的支架组织，使鼻整形的操作基本上都是在直视下完成，可以很精确，而关闭伤口时鼻小柱切口的位置和非直线性的设计都让术后的痕迹变得蕞隐蔽，甚至有些人丝毫看不见。当然，我也遇到过鼻小柱切口位置不正确，比如在鼻小叶或者鼻小柱底部都会导致鼻小柱微结构破坏，使得疤痕明显。所以，手术疤痕很不明显，术野暴露清晰是这个切口广泛流行的原因。

郭：回顾鼻整形切口演化的历史是一个很有趣的事。

师：其实，鼻整形的切口也是很有历史的，其中也出现了很多发明人，并以发明人的名字命名，例如Erickson、Gillies和Spira等人。其实可以讨论一下鼻整形切口的发展史。