下颌第二磨牙C3型弯曲根管一例

患者因右下后牙咬合痛1周来诊。2周前患者因右下后牙有洞于我院牙体科就诊，建议患者行右下后牙根管治疗，1周来右下后牙咬合疼痛，无冷热刺激痛。正畸治疗中。

检查：47近中面可见深大龋坏，边缘位于龈下，质软，无探痛，可探及露髓孔，颊侧可见正畸托槽及弓丝，叩痛（++），I°松动，唇侧无窦道口。46合面可见大面积牙色充填物，边缘不密合，叩痛（±），I°松动，牙龈缘无红肿，唇侧无窦道口。

X线片示：47冠部近中低密度影近髓腔，根尖区影像不清，根尖周有低密度影像；46冠部大面积充填物高密度影达髓腔，根尖周及根分叉区大面积低密度影。

CBCT示：46根尖及根分叉区大面积低密度影像；47根尖周低密度影，近中双根管，远中不规则根管，呈III型C形根管形态，并按照 Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ法测量弯曲度远中根管向舌侧及近中弯曲60°。

诊断：46 慢性根尖周炎、47慢性根尖周炎急性发作

治疗计划：47根管治疗+树脂充填， 46拔除（结合正畸意见）

处置：47去净腐质，邻面修复系统下，隔湿干燥，玻璃离子制作假壁，上橡皮障，打开髓腔，根管显微镜下，探及3根管， 开口锉protaper universal Sx扩大根管口，＃１０ Ｃ 锉疏通 ＭＢ、ＭＬ、D根管，测量工作长度，Path File初预备根尖至19#，MB、ML、D根管EDTA辅助下Protaper universal预备至F2，2.5%NaOCl冲洗，超声荡洗，封氢氧化钙糊剂。1周后复诊，自觉症状消失，无渗出，复测根长，用AH-Plus糊剂热牙胶连续波充填。拍摄主尖片示：47根管内充填物恰填。邻面修复系统下，自酸蚀粘接，SDR树脂及瓷纳美树脂充填，调，抛光，医嘱。

热牙胶充填 

 纳米树脂充填 

讨论

      根据以往的文献报道，C型根管在中国人的下颌第二磨牙的发生率较高达到31.5%^[1]，并且大多数的C型根管解剖结构复杂，存在不同程度的弯曲、峡部等不规则的形态，这使得C型根管的治疗难度显著提高。本病例的难点在于下颌第二磨牙的C3型根管系统，具有独立的近颊、近舌及远中根管，远中根管形态不规则存在峡部，且根据 Schneider 测量法计算远中根根管向近中及舌侧弯曲度约达到 60°，属重度弯曲。

 根管的弯曲会对根管治疗造成较大的困难，并可能会导致一系列的并发症。在根管预备的过程中可能会出现台阶、穿孔、根管偏移及器械分离等情况。因此在根管预备的过程中应时刻保持警惕，首先在治疗前需进行影像学的判断，有必要的情况下进行CBCT检查，掌握根管向各个方向的弯曲程度；其次，本病例采用crown-down技术先进行根管冠1/3的预备，减少根管弯曲度，随后进行根中1/3及根尖1/3的预备^[2]；采用新的根尖处预弯的小号锉，进行小幅度的提拉疏通，在机械预备的过程中可选择弹性较好的镍钛锉，结合不同的冲洗液进行预备。

 C型根管由于其复杂的解剖形态往往造成根管清理和成形的困难，以往研究表明C型根管机械预备以后仍可发现50%以上的未预备区域^[3,4]，此外C型根管的磨牙通常都存在纵向根面沟，靠近纵沟的近中舌侧壁处牙本质比较薄弱被称为“危险区”^[5]，不恰当的预备操作容易导致根管穿孔。因此在预备过程中应注意对根管口进行适度的开阔; C型根管峡部的区域尽量避免采用25#以上的锉进行预备^[6]，以防穿孔的发生；机械预备应结合大量的化学冲洗方法，提高未预备区域的清理效果；机械预备可采用不同的器械及方法的结合，在预备过程中可进行颊舌向的小范围的提拉。此外C型根管的不规则的形态也对根管充填技术提出了较高的要求，根管充填很难到达细小的根管峡部等区域，因此可采用热牙胶垂直加压的技术，加热过程中牙胶软化，流动性增加，相比于侧方加压技术更易完善充填复杂的根管系统 ^[7]。

      综上所述，由于C型根管的结构形态复杂，并且伴有不同程度的弯曲，导致C型根管的预备及充填难度较高，在治疗过程中需认真对待谨慎处理，才可取得较好的治疗效果。