正畸文献阅读--正畸治疗对牙周组织的影响(下)

正畸伸长

伸长正畸牙是治疗单壁或双壁骨缺损牙的一种有效方法。大量的案例报道了正畸牵引牙齿可能增加邻近软硬组织增生的潜力。其中一些文献发现，对于有牙周袋的患者，可以有效减小牙周袋深度，增加附着龈和骨沉积的区域。尽管这些变化可能是由于期间一直在进行牙周治疗。但是牵拉牙周韧带让骨沉积这一解释也非常合理。有趣的是，在牙齿萌出的过程中，有着相似的组织反应。而正畸可能会在创造种植位点上特别有价值。（图4）

预备种植位点

在种植前，牵引无法保留的牙齿可以增加软硬组织。有各种不同的动物实验研究了正畸牵引对牙槽骨的影响。恒河猴的实验中，自然牵引下颌切牙，可以发现舌侧，邻接处，根尖表面都有骨沉积。尽管在这三个位置，釉质牙骨质界和牙槽骨的距离有少量的减小（1mm或是更小），但考虑到牵引约5mm，这个距离是小的。这与另一个三只Beagle犬牵引前磨牙的实验相一致，在开始治疗的前两周也发现了相似的骨沉积模式。7周之后，在皮质的表面可以发现成熟骨质，牙周纤维的排列与对照组相似。

在牙周组织减少和不良口腔卫生情况下，在Beagle犬上研究正畸牵引对周围组织的影响。应用20-25g的轻力时，前磨牙渐渐移动至牵引位点，稳定保持3周后，通过X线片和组织学检查，在冠方到边缘骨水平可发现新骨形成。在少量患者的实验中也发现了相似的的结果，平均骨向冠方移动为70%，软组织向冠方移动为65%。伸长大约6mm（至牵引点），可以达到4mm的骨和软组织增量。有趣的是，在有牙周袋的患者中没有软组织迁移。

当牙齿牵引至位点时，有很多特征的软组织反应。起初，龈缘看似红袖口；牙周袋深度在伸长过程中也有所减少。随着牙齿继续伸长，非角化的红色斑块可能会出现在游离龈的冠方。这个薄弱的组织是由牙周袋衬里外翻而来，会在后期角化，类似边缘龈的组织。值得注意的是，这些组织的反应有个体差异，与伸长的量和范围有关。

牙伸长会对该位点的龈缘，牙周袋深度，附着龈宽度造成一系列影响。龈缘的移动方向随着牙齿，但是量与牙齿伸长的量不同。比如，在有深牙周袋时，软组织冠向的移动往往迟于硬组织的移动。总的来说，伸长牙齿可以使附着纤维束冠向移至上皮附着处，从而减小牙周袋的深度。附着龈宽度的增加是因为游离龈边缘的冠向移动大于膜龈联合处的移动。通过在膜龈联合处进行标记，在动物实验中验证这个临床发现。

正畸伸长方向的考量

正畸预备终止位点时，对于理想的角度和伸长的方向有很多的争议。总的来说，有两种伸长的方向，1）沿着牙长轴的方向；2）正转矩。在角形缺损时，牙齿向缺损区的近远中向移动也需要有所考虑。每一种方式都有优缺点。沿着根唇向转矩时，边缘组织会沿着根尖区向颊侧和冠方移动。这特别适用于伴有唇侧骨壁大量吸收的案例。但是，在唇侧有骨缺损时，过度加转矩可能会发生骨开窗/骨开裂。在这些案例中，沿着牙长轴伸长就是一种相对安全合理的方式。

尽管有这些理论依据，但是，仍缺乏文献支持。将来需要研究评估不同伸长方式的效果。根据存在的软硬组织量选择合适的方式。无论如何，还是要应用有控制的轻力，减少深牙周袋的出现。此外，伸长之后都建议有一个稳定期，来让新骨进行矿化与成熟。

小结

尽管很多正畸医生发现可以通过正畸伸长来预备种植位点，但这项技术的有效性缺乏数据支持。大多数文献都是个案和小样本量的实验研究。但是，基于现有的文献，正畸伸长似乎可以有助于软组织和牙槽骨的预备。在正畸伸长时，牙槽骨和软组织沿着釉质牙骨质界向冠方移动。有部分文献指出，在正畸伸长前，减小牙周袋深度有助于软组织的迁移。总的来说，正畸压入可以作为提供一种有效的微创的创造种植位点的手段。

正畸扩弓和切牙唇倾

不拔牙正畸成为一种流行趋势，因此，我们希望通过扩大牙弓长度来缓解拥挤。颊侧部分的横向扩展和切牙唇倾可以为排齐牙齿提供一些间隙。对于深覆