下颌第三磨牙水平阻生导致第二磨牙 远中根严重吸收的正畸治疗

随着人类进化和食品日益精细，下颌第三磨牙阻生越来越普遍。下颌第三磨牙阻生易导致第二磨牙的龋坏已被重视，而第三磨牙阻生引起第二磨牙根吸收是其另一个不良后果，能占拔除阻生牙数的2．74％。对此类患者的治疗多采用拔除阻生的第三磨牙，第二磨牙的牙髓牙体治疗、试保留，但根吸收严重的第二磨牙常设计拔除。这样的治疗创伤较大，会导致牙列不完整。

本病例下颌第一磨牙缺失、第三磨牙水平阻生导致第二磨牙远中根严重吸收，采用正畸治疗方法前移第二磨牙关闭第一磨牙间隙，并在下颌升支植入微种植钉牵引水平阻生的第三磨牙向远中、殆向移动，直至萌出、竖直，收到了良好的效果。该方法具有创伤小、操作简单、能极大限度地保留患牙，维持牙列的完整等优点，现报道如下。

1病史

患者，女，20岁，因“前牙不齐、后牙咬东西差”要求矫治。

2临床检查

恒牙列，双侧第二磨牙中性关系，左侧尖牙中性偏远中，右侧尖牙远中尖对尖；前牙深覆骀I度，深覆盖I度；上牙列拥挤Ⅱ度，下牙列拥挤I度；左侧第二双尖牙反殆，右上第一磨牙残冠，下颌双侧第一磨牙残根，上颌骨前突，下颌骨后缩，腭盖高拱，面部不对称，面下1／3长，颏部发育不足、右偏，开唇露齿，凸面型。治疗前曲面断层片示：左上及下颌双侧第三磨牙牙胚存，下颌双侧第三磨牙水平阻生，双侧第二磨牙远中根严重吸收(图l--2)。

3治疗计划

设计Smart Clip自锁矫治器，拔右上第一磨牙、左上第一双尖牙及下颌双侧第一磨牙；采用自攻微种植钉作支抗，直立水平阻生的下颌双侧第三磨牙，并告知患者下颌双侧第二磨牙在治疗过程中可能出现牙髓症状，患者知情同意。

4治疗经过

安装上下Smart Clip自锁矫治器，上下0．014英寸(1英寸=25．4 mm，下同)镍钛弓丝，弹力线远牵右上第二双尖牙及左上尖牙；第3个月上颌换0．018英寸镍钛弓丝，下颌换0．016×0．022英寸镍钛方丝；第7个月上颌换0．016X0．022英寸镍钛方丝，下颌双侧第二双尖牙结扎丝向后结扎；第8个月下颌换0．019×0．025英寸镍钛方丝，下颌双侧第二双尖牙继续结扎丝向后结扎；第9个月下颌换0．019×0．025英寸不锈钢方丝；第11个月上颌换0．019×0．025英寸不锈钢方丝，上下颌链状橡皮圈颌内牵引，橡皮圈II类牵引；第13个月继续上下颌链状橡皮圈颌内牵引，停II类牵引；第19个月，下颌双侧第一磨牙间隙基本关闭(图3～4)。

下颌双侧第一磨牙间隙基本关闭后，考虑下颌第二磨牙远中根严重吸收，下颌第二磨牙不能承受直立时所产生过大的力，故矫治第19个月在双侧升支植入长为10 mm，直径为2．0 mm的不锈钢自攻微种植钉，在双侧第三磨牙远中近黯面处粘结自制小拉钩，并即刻负载，弹力线牵引下颌双侧水平阻生的第三磨牙向远中，引导磨牙竖直(图5)；第22个月，下颌双侧第三磨牙大部分直立但仍低位(图6～7)；第23个月，下颌双侧第三磨牙粘结颊面管，下颌0．016英寸镍钛弓丝作辅弓进一步直立下颌双侧第三磨牙，第24个月，下颌双侧第三磨牙基本直立，右上第二磨牙与右下第三磨牙成反殆状态，下颌做活动殆垫矫治器，解除骀干扰；第26个月，下颌换0．016×0．022英寸镍钛方丝，上颌换0．019×0．025英寸TMA弓丝；第28个月，停戴下颌做活动殆垫矫治器，继续排齐下颌双侧第三磨牙(图8)；第31个月，下颌换0．019×0．025英寸镍钛方丝；第34个月，拆除固定矫治器，压膜透明保持器保持。下颌第二磨牙平行前移关闭间隙时间为19个月，阻生下磨牙竖直时间为9月。

5矫治结果

上下牙列排齐，前牙覆胎覆盖正常，第一磨牙间隙关闭，水平阻生第三磨牙被直立，萌出达到正常的骀平面，获得良好功能邻接关系，尖牙、右侧磨牙中性关系，左侧磨牙完全远中关系，后牙关系良好(图9)。应用SIDEXIS软件中的测量角度功能，对水平阻生第三磨牙治疗前后的曲面断层片进行角度的测量，测量项目图示见图10(非本病例曲面断层片，其近中阻生牙为第二磨牙)，矫治前后的角度改变见表1。曲面断层片示：下双侧第二、三磨牙根平行，第二磨牙远中根吸收1／2～2／3，第三磨牙近远中牙槽骨未见吸收，原阻生牙冠所占位置为正常牙槽骨组织所修复(图11)。矫治前后其他头影测量结果见表2。

6矫治体会

1．下颌第二磨牙根吸收的处理及下颌第三磨牙取舍

对下颌第三磨牙阻生引起第二磨牙远中根吸收的病例，在第二磨牙的保留与处理中，如果第二磨牙近中根牙槽骨正常，松动不明显，可予以远中半冠根截除术，以保留近中半冠根，牙髓治疗后固定修复；对低位近中阻生及低位水平阻生牙均拔除；也有同时拔除阻生的第三磨牙及牙根严重吸收的第二磨牙。在治疗双颌前突伴低角患者第一磨牙早失时，竖直第三磨牙并近中移动，发现被移动的磨牙并未出现明显的牙根吸收现象。在本病例中，下颌第三磨牙阻生引起第二磨牙远中根严重吸收，考虑其仍为活髓牙给予保留，并试让牙根严重吸收的第二磨牙适度前移关闭缺失的第一磨牙间隙，为下颌阻生的第三磨牙直立提供间隙，可预测治疗难度和风险很大，在与患者充分沟通，提示治疗风险，患者表示充分理解和同意的基础上进行治疗。

在治疗早期主要应用细丝及结扎丝向后结扎的方法，间断力有利于牙齿的移动而不易倾倒及出现牙根吸收。矫治力的强度和持续时间对组织产生不同程度的影响，过大和持续的矫治力易引起或加重牙根吸收。间歇施加外力更符合细胞在生物体内的生理状态，有利于牙齿的健康。在牙齿排齐后，选用方型弓丝及链状橡皮圈轻力颌内牵引、滑动内收，使下颌第二磨牙平稳前移关闭问隙。并为下颌阻生的第三磨牙直立提供了间隙。对于阻生的第三磨牙取舍主要考虑，(1)是否有足够的间隙容纳阻生牙；(2)阻生牙形状是否正常，有否存在畸形及不可保留的严重龋坏或牙体牙周病变；(3)直立后能否与对颌牙形成正常咬合；(4)术者的磨牙直立技能和经验。