注射肉毒毒素会导致骨吸收吗？

一、反方观点：肉毒毒素注射不影响骨骼容量

C. S. Chang等在2011年的研究《Mandible Changes Evaluatedby Computed Tomography Following Botulinum Toxin A Injections in Square-facedPatients》中的结论为：成人打咬肌是不会缩骨的。

在这个研究里，研究者标记颧弓下缘和下颌缘后，以确定咬肌的前后缘。此后在咬肌上6个注射点位内注射肉毒毒素：

图1

然后他们用3d影像的方法来确认下颌骨的变化：下图为下颌骨注射前后影像的叠加。左前注射下颌骨呈黄色。注射后下颌骨呈绿色。下颌骨注射前后的正确叠加。请注意，下颌角骨外展没有改变。

图2

在咬肌厚度测试上，使用的方法是七个点测试下颌骨皮质厚度，具体如下：

图3

综合起来看，注射前和注射后的软组织和骨骼变化。

图4

注意软组织的改变，而下颌角没有改变。TMJ在这个数字上的运动可能会给人一种假象，那就是下颌骨的形状已经改变了（其实统计学上没有差异）。

这里插个题外话，这个改变在真实的病人身上是巨大的：

二、正方观点：注射肉毒毒素会引起骨骼容量流失

2018年，杭州市一医院骨科医生王雪鹏等发表了《Paravertebral Injection of Botulinum Toxin-A Reduces Lumbar Vertebral Bone Quality》一文，文中认为衰老与肌肉强度和骨骼质量的下降有关。老年患者椎旁肌萎缩与椎体骨质疏松症表现相一致。

研究结论

该研究探讨了椎旁注射肉毒毒素对椎旁肌萎缩及腰椎骨质量的影响。结论为局部注射肉毒毒素会导致椎旁肌萎缩的局部腰椎骨质丢失。

因此他们认为在临床手术中应保留腰椎周围的肌肉组织，以避免骨质量的损失。维持椎旁肌强度是早期骨质疏松症患者的一个重要选择。 

图5

2018年美国华盛顿大学的学者Tori Matthys等发表了《一次肉毒毒素注射后，小鼠骨骼肌和骨量的长期定量评价》一文。

文中指出，肌肉和骨量密切相关，迄今为止很少有研究关注在肌肉萎缩后伴随的骨骼容量的流失。该研究的结论是，当肌肉萎缩后，继而骨骼容量发生流失。二者的流失曲线是平行的。

我们再回顾一下先前的研究，2015年，Jean-Daniel等发表的《肉毒毒素对成年鼠咬肌注射后诱导的骨流失》一文中就有对此的发现：

图6

我们看下图，图A和图C是未注射肉毒毒素侧颞下颌关节骨面，而图B和图D是注射肉毒毒素侧的颞下颌关节骨面。我们可以非常清楚地看见图D中红色区域显著多于图C，红色区域的面积代表了骨间隙度。

不过实验结果显示肉毒毒素注射仅对处于生长期的骨骼可能会有抑制作用。

三、辨证思考：肉毒毒素真的会引起骨骼的增生吗？

究竟是肉毒毒素直接导致了骨骼的流失，还是因为肉毒毒素改变了肌肉的提肌和强度后，肌肉运动的力量和模式发生了改变后，而间接引发了骨骼形态的改变？

假设是后者，那么我们完全有理由预测，注射肉毒毒素后，可能骨骼也会增厚，骨容量增加。

2018年，法国学者Alexis KAHN发表了《肉毒毒素注射对成人咬肌下颌骨的影响》。

文中，研究者用锥束CT扫描了12个患者注射肉毒毒素前和注射肉毒毒素12个月后下颌骨形态改变。

患者进行了包括咀嚼肌（咬肌和颞肌）的肉毒毒素注射。采用游程法对下颌骨髁突和牙槽骨进行纹理分析，并且测量髁突皮质厚度，对下颌骨进行三维分析。

患者的注射点位如下：

图7

下图的绿色区域为测量的区域：

图8

最终结果体现如下：

图8

a）下颌骨3D模型的彩色地图，显示在一年内的表面差异，在彩条上以毫米表示。注意左下腹股沟窝有明显的骨增厚。

b）右髁三维模型的彩色图谱显示一年前前部明显变薄。

3D扫描结果显示，在肉毒毒素注射到人咀嚼肌后一年的髁突骨的确发生了变化。这些变化通过下颌骨的纹理分析和三维重建得到证实。研究中半数患者出现骨改变，并伴有新的骨形成和/或骨丢失，这取决于骨质区域和肌肉劳损的重新分布。

图9

由此，我们依旧可以大胆进行以下总结，肉毒毒素治疗的效果，本质上是通过改变肌肉力量的平衡来实现的。那么运动模式的改变，最终会使得骨容量发生改变。

回到文首的“溶骨针”一说，笔者认为肉毒毒素注射技术耐人寻味，如果片面地把肉毒毒素的作用定位在“溶解”，或者是该技术由非医疗专业人士来实施，最终的结果呈现将不可控。具体分析每个患者的个体差异和运动模式的差异，才可以作出最佳的治疗方案。