根管治疗的疑难病例全面解析Ⅲ

《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技・難症例へのアプローチ編

著者：仓富 覚

翻译：朱可希

      本期接上期， 首先介绍明显根尖吸收的疑难病例以及治疗手段。

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明显牙根吸收

      前文提到的炎症性牙根吸收，多数情况下是指患有根尖周炎的牙齿的根尖部吸收，生理性根尖孔已不复存在。而且，吸收量越大根尖孔越大（图13）。存在明显牙根吸收状况的牙齿，其各自的吸收情况也不同，无法使用常规治疗方式治愈（图14,15）。

图13

      图13  根尖部的根管横截面几乎接近圆形，越接近牙冠就越接近椭圆形或葫芦形。也就是说，牙根的吸收量越大，根尖孔的形状就越来越不像圆形，而且还会越来越大。

图14

      图14  患有根尖周炎的患齿上出现的牙根吸收，不仅是根尖部的水平吸收，还有非常规性吸收。这种情况下，根尖孔根管壁会产生落差（A）。在此类病例中，向根尖部推进根管锉至（B）的位置时，根管长度测量仪显示APEX。但是，实际上只是根管锉的尖端与牙周膜接触，仍然有抗原残留。直到将根管锉深入至（C）的位置后，才刚开始去除抗原。根管长度测量仪显示已经超过APEX。该图以下川公一老师的图30）为原型制作而成。

图15-a

      图15-a  48岁，女性。来院时主诉为前牙区美观性差。1没有症状，但确诊为根尖周炎。1与2的牙根长度曾经是相同的，考虑到这一点，得知1的牙根明显吸收。没有牙根端切除等既往史。而且吸收的方式与一般方式不同，因此推测其状态与图14（A）类似。预定作业长度超过APEX。进行根管充填时，一边想象根管锉与远中根管壁相接触，一边进行三维扩大。8年后，根尖周炎消失。

图15-b

      图15-b  放大根尖部图像得知，封闭剂沿着根尖部的远中根管壁有些许溢出，因此著者认为当时根管锉与该部分有过接触。从术前的牙根形态来看，术后经过较理想。

      此处展示一例拔牙病例，请注意上颌第二磨牙近中颊侧根的根尖孔。在没有引发根尖吸收的情况下，根尖孔呈点状开口。但是根尖部出现牙根吸收问题后，根管呈现出扁平形态，因此牙周膜接触的部位从点状变为线状（图16-b）。这种情况下，即使将根管锉伸入根管长度测量仪显示APEX的位置进行扩大，根管锉也会因为倾斜而只扩大上方部分，如图16-c所示，而且仍会残留致炎因子。

除非进行极小的超备并像“拉锯子”那样水平扩大根管，否则是无法彻底去除与牙周膜呈线状接触的根尖部致炎因子的（图16-d）。如果遗漏了鱼鳍状部位，即使扩大了前一位医师进行根管充填的部分，也无法去除致炎因子，只会使牙体组织变得更脆弱（图16-c）。

图16-a

      图16-a  27岁，女性。数年前在其他医院接受过6的感染根管处理，来院时主诉为6肿胀。著者当时还是代诊医师。6的近中颊侧根处GP突出，根尖周炎延伸至上颌窦底。6与7的牙根长度曾经是相同的，考虑到这一点，得知6的牙根明显吸收。期间治疗一度中断，待著者的诊所开业后患者来院就诊，当时透明区域没有发生变化。氢氧化钙也没能使瘘管消失。

图16-b

      图16-b  较多情况下，上颌第一磨牙的近中颊侧根管没有MB2的话，根管会呈现出向近远中方向压平的形态（A）。牙根没有吸收的情况下，根尖孔呈点状开口（B）。牙根吸收的话，根管的开口形态会从圆形向椭圆形发生变化（C）。

      该病例中，使用尺寸较小的H锉进行回锉，超备的同时以水平扩大为重点进行重新预备。将根管预备成与近远中压平的近中颊侧根管类似的形状后病症消失，目前状况保持良好。

图16-c

      图16-c  根尖孔不是呈点状而是呈椭圆形开口，因此从横截面来看，根尖孔与显示APEX的位置相连（A）。即使使用根管锉从显示APEX的某一点上提拉锉动，也无法完成横向扩大，因此无法去除斜线部分的致炎因子（B）。该状态下，增加根管预备的宽度也只会削弱牙体组织，无法扩大根管中鱼鳍形状的重要部分（C）。

图16-d

      图16-d  要驱逐与牙周膜呈现状接触的致炎因子，就必须进行极小的超备并像“拉锯子”那样扩大根管。但必须强调一点——并不是任何时候都能进行超备。

图16-e

      图16-e  通过上述方式预备根管后瘘管消失，并对近中颊侧根进行根管充填。埋入临时桩核，使用临时冠赋予咬合负荷，确认功能方面没有问题，且从根尖片中可以确认已出现治愈倾向。对剩余的两支根管进行根管充填并佩戴了修复装置。现在，6的根尖周炎已消失，术前呈不规则状态的上颌窦底线也已恢复正常。

图17-a

      图17-a  42岁，男性。来院时主诉为下颌左侧磨牙区自发性搏动性咬合痛。根尖片显示6远中根有清晰的透明区域与明显的牙根吸收。经过叩诊发现7的疼痛感较强，著者半信半疑地去除了GP后，疼痛缓和。之后，通过CT图像确认7存在无法从根尖片上发现的根尖周炎。

图17-b

      图17-b  7根管充填后，为了支撑咬合而佩戴了金属临时冠并对6进行根管治疗。远中根的牙根持续吸收，根尖孔敞开。渗出液不断流出，在渗出液相对较少时使用氢氧化钙进行封药处理。但是根尖周炎并没有缩小，就连根分叉部附近的透明区域也扩大了。取出暂封材料时，仍有渗出液不断流出。

      近年来，口腔器材不断发展，术者能更有效地进行根管预备。牙胶尖根管探针与微型根管探针就属于新型器材。目前，著者在清理疑难根管时必定会用到这两样工具，引入显微镜之前也在使用，切实感受到了它们的效果（图17）。

图17-c

      图17-c  远中根很有可能已经根折，使用借来的显微镜确认根管内部状况，并没有发现裂痕。使用牙胶尖根管探针与微型根管探针，一边想象去除根尖孔外的生物膜的情形一边进行超备。确认与近中根无关后，进行根管充填。

图

图17-d

      图17-d  经过上述处理后，渗出液终于不再溢出，于是进行了根管充填。由于根尖孔敞开导致GP突出，但著者将重点放在严密地进行根管充填上。最终修复装置为67连冠。目前，6远中根留有若干透明区域，但没有任何症状。

图17-e

      图17-e  右图为6远中根的CT图像。根管充填后9个月，远中根周围的透明区域几乎全部消失。

      但是，不可以一开始就尝试超备，必须在确认无法使用常规治疗方式改善症状后再进行超备。

图

图17-f

      图17-f  上图为初诊至现在的经过。CT图像显示，7的透明区域比6大几乎1倍，但改善症状的过程并不困难。此时，著者还没有预料到治疗6会非常艰难。随着炎症扩散，患者的不信任感也逐渐增强。期间，著者自身也感到黔驴技穷，很难维持良好的医患关系。著者也非常感谢患者不嫌路途遥远，坚持来院治疗。

下川老师的至理名言

你必须在患者提出之前就查出病症！

      有时，患者在观察经过阶段诉说症状后，著者才意识到患者患有该病症。这对于专业的医师来说是非常失职的。尤其是处于长期护理阶段的患者，无论发生什么他们都会认为“这一定在医生的预料之内。”因此，早一步查出异常并迅速应对，随时准备面对将来有可能引发的问题也是观察经过的意义之一。