自体脂肪移植，让填充趋于安全

自体脂肪组织由于其自身所具有的独特优势，目前已经成为最常用的软组织填充材料，自体脂肪移植由此也成为修复软组织缺损的金标准

一、面部年轻化、面部浅表脂肪室与超量注射

针对面部老化的年轻化治疗策略应以加强面部支撑系统、恢复面部容量、改善皮肤质地为主要手段。

不仅携带穿支血管供应皮肤，而且为面部组织提供稳定性。面部脂肪室间隔与韧带相互伴行，对面部起支撑作用［7］。面部自体脂肪移植可以恢复脂肪容量，却不能加强面部支撑系统。对于伴有面部皮肤严重松弛及容量缺失的患者，面部脂肪室内脂肪移植联合面部提升术具有更好的效果，实现面部丰盈、皮肤紧致、皮肤质地改善的多重年轻化目的［8］。

最近，来自德国、奥地利、美国和瑞士的学者联袂以年龄（78.3±14.2）岁、体重指数（BMI）为（23.1±5.3） kg/m2的30例新鲜冷冻尸头标本为研究对象，对面部浅表脂肪室的功能性解剖进行了研究。研究过程中将尸头置于直立位，将黏弹性与临床常用的软组织充填材料近似且不同颜色的染料，分别注射至鼻唇沟、颊内侧、颊中部、颊外侧、下颌部、颞上部和颞下部表浅脂肪室，然后进行对比增强计算机断层扫描和磁共振成像，并采用三维重建方法，对不同造影剂在各脂肪室的位置进行评价，以连续解剖证实影像学检查结果。结果发现：面部皮下存在相对独立的表浅脂肪室，在鼻唇沟、颊中部和下颌部脂肪室注射染料后其会向下移位，而且下移的程度与注射量成正相关，而颊内侧、颊外侧和颞上部与颞下部表浅脂肪室无移位现象。由此提示：在面部某些部位注射填充材料时有可能引起面部脂肪室的下移，且会对面部老化产生影响［9］。该项研究对既往在实施自体脂肪移植时强调过往矫正，必须要超量注射10%～30%以对抗移植脂肪吸收的做法提出了挑战和警示，即在实施自体脂肪移植时，应根据患者年龄及面部老化的具体情况，统筹兼顾，制定具有针对性的、科学合理的综合治疗方案，避免因片面性思维而造成适得其反的结果。

二、纳米脂肪、微针与真皮内注射

纳米脂肪作为非结构脂肪，含有大量脂肪来源干细胞（ADSCs），故纳米脂肪移植也被称为纳米脂肪干细胞移植。纳米脂肪制备过程中经过了机械乳化，失去了正常脂肪组织结构和细胞形态，然而高活性的间充质干细胞仍然存在于纳米脂肪中。因此，纳米脂肪中起主要作用的是干细胞，干细胞可进一步分化和分泌各种细胞因子促进组织再生。术后患者皮肤皱纹消失，皮肤质量得到改善，并且揭示纳米脂肪中无成活的脂肪细胞，但是有大量脂肪来源的间充质干细胞。Uyulmaz等［11］针对 52例病例的研究显示，纳米脂肪真皮内注射可改善瘢痕质地，并使色素沉着减退、局部皱纹减轻。

纳米脂肪加工过程中，脂肪乳化时需要经过孔径为0.5 mm的滤网反复过滤，虽然颗粒大小已减少许多，解决了脂肪移植中颗粒较粗大、精细移植困难的窘境，但是大部分颗粒仍未达到微针穿刺后形成孔道的直径要求。其脂肪间充质干细胞能否到达也有待验证，这就可以推定纳米脂肪内有活性的ADSCs如果能发挥作用也只能局限在真皮内。那么其细胞数量、血供、异位存活等问题都亟待验证，否则其年轻化作用容易受到质疑。

真皮内注射纳米脂肪是以启动损伤修复的三部曲——炎症、增殖和重塑为主，以达到面部年轻化的作用。

三、 脂肪干细胞胶（SVF胶）

SVF是脂肪组织经胶原酶消化后提取的细胞成分总和，是一组混杂的细胞群，为包含ADCSs、血管内皮细胞、周细胞、成纤维细胞、血源性细胞与造血干细胞以及细胞外基质等的混悬液［17-18］。SVF的提纯方法主要有酶消化法和机械法，目前主要采用酶消化法［19］，通过将抽取的脂肪组织利用Ⅰ型胶原酶消化后提取得到。与传统的脂肪移植相比，SVF辅助自体脂肪移植能明显增加受区毛细血管密度，提高移植脂肪的存活率［20］。研究认为［21］ SVF具有丰富的干细胞及细胞生长因子，SVF可促进血管生成以及抑制炎症反应。脂肪移植中加入SVF，在促进脂肪移植物再生及改善移植物存活环境等方面拥有十分重要的作用，从而提高自体移植脂肪的存活率及留存率，而且随访发现SVF辅助的脂肪组织注射移植后，受区皮肤质量和色泽都有明显改善［22-24］。但在SVF制备过程中面临外源性及生物污染的风险，同时SVF为细胞悬液，缺乏细胞外基质的保护，致使移植后ADSCs易被宿主巨噬细胞吞噬，SVF细胞和ADSCs的保留量明显减少，是导致脂肪移植保留率不稳定的主要原因［25］。

近年来，随着制备技术的改进，将SVF高度纯化后，制备得到了一种新型脂肪组织来源干细胞凝胶——SVF胶（SVF-gel），它通过絮凝、萃取的方法去除脂肪组织中的油分，剩余的细胞外基质（ECM）与SVF细胞中80.5%ADSCs及74.2%血管内皮细胞得以保留，呈现出类似透明质酸的凝胶状外观［26-27］。SVF胶质地细腻、滑润，呈果冻状，成熟细胞几乎完全破碎，产物只含SVF细胞，富含血管片段的ECM亦保留了相对完整的结构。高度浓缩的CD45-/ CD31-/ CD34+ADSCs和CD45-/ CD31-/ CD34+ 血管内皮细胞可在缺血缺氧条件下释放多种血管生成因子，或直接分化为血管新生的相关细胞，以促进新生血管的形成。ECM可作为局部ADSCs和其他宿主来源浸润细胞的“微血管化”支架。ECM/SVF胶移植可增加SVF细胞成活率，并提高新生血管的生成速度。

实验表明：移植ECM/SVF胶后14 d，移植物表面和中央区域即发现大量小脂肪细胞和大面积血管化良好的结缔组织；第90天，移植物中的大部分血管化结缔组织已被成熟脂肪细胞代替，结构形态与正常脂肪组织没有明显差异，质地与正常脂肪组织相似，柔软并富有一定的弹性；保留率超过初始注射体积的80%，而普通脂肪移植组保留率仅为30%～60%［22］。而且，普通脂肪移植14 d后，在移植物中心区域显示出明显的纤维化，可能与成熟脂肪细胞凋亡并释放出油脂引发一系列炎症反应有关。ECM/SVF胶制备过程中，成熟脂肪细胞的预破坏增强了移植物的抗缺氧能力，同时局部炎症更加轻微。因此，ECM/SVF胶移植后移植物中缺乏坏死区，仅有快速一过性的轻微炎症反应。

临床治疗效果通常在注射后２～３周改善较明显，并于术后２～３个月达最大，证实ECM/SVF胶非常适合于皮肤年轻化和体积填充。而且，与传统的SVF悬浮液相比，SVF 胶具有更好的促进受区移植脂肪组织再生与抗衰老的效果［26］。所以，SVF胶单独或与自体脂肪组织联合移植也许是一种值得关注的、更好的移植方式。