双叶瓣法修复鼻软组织缺损

手术方法

 术前准备

术前要仔细检查缺损的位置、范围、深度，如为肿瘤，要初步估计良、恶性。在有创面的情况下可先进行换药、抗炎治疗，待创面稳定后再进行手术修复。

 手术步骤

常规消毒铺巾后，首先进行肿物切除等处理，在距肿物周缘1～2mm的正常皮肤处设计切口线，在邻近切口线设计并画出双叶皮瓣标记线，第一叶皮瓣长轴与缺损长轴的夹角为45°～50°，第二叶长轴与缺损长轴为90°～100°。双叶皮瓣设计在相对松弛区，一般位于鼻侧壁或鼻中线的位置，蒂部可位于上方或下方。第一叶皮瓣面积与缺损相仿，第二叶皮瓣设计为三角形，较第一叶皮瓣长，但面积小。局部注射2％利多卡因浸润麻醉。沿标记线切开，鼻翼部缺损沿软骨膜或骨膜外游离皮瓣，将肌肉附带在皮瓣内，鼻尖部的缺损则要根据情况决定皮瓣游离的深度，一般的原则是尽量使皮瓣的厚度与缺损的深度相一致。皮瓣转移后一般用盐水纱布压迫止血，对明显活跃的血管断端其出血点采用电凝点状止血。经连续转移，将第一叶皮瓣修复填补鼻软组织缺损，第二叶皮瓣修复第一叶皮瓣遗留的缺损，第二叶皮瓣所形成的缺损则通过广泛游离后拉拢缝合。皮下用6-0可吸收线间断缝合，表皮7-0显微尼龙线缝合。轻度加压包扎，每天常规换药，3～4d拆线后用强生皮肤黏合胶水或美容胶纸固定贴合。

鼻部皮肤尤其是下半部分移动度相对较小，直径5mm以上的缺损即很难拉拢缝合，在鼻翼等部位的缺损，更会引起鼻孔变形、鼻小柱偏斜，且瘢痕明显。因此，缺损的修复具有一定难度，一旦手术效果不佳，会严重影响美观。 

根据以上要求，局部岛状瓣、菱形瓣、V-Y皮瓣、鼻唇沟皮瓣等多种方法均可以选择，但是由于鼻部尤其是下半部分的组织致密、移动性差，这些皮瓣转移后的扭曲和张力都比较大，术后效果并不十分满意。1918年，JFS Esser首次阐述了双叶皮瓣的方法，其后JA Zitelli(1989年)进行了改进和详细描述，使得双叶皮瓣的设计和应用日臻完美。此皮瓣的原则，就是通过连续性的旋转移位，达到原发缺损在无张力或小张力状态下闭合的目的。根据我们的经验，对于鼻中下部分的小缺损(<1.7cm)，双叶皮瓣可以作为修复的首选，但必须要依据Zitelli的原则，进行皮瓣设计和操作。结合其他学者和我们的临床经验总结如下： 

①一般修复的缺损最大宽度为1.5cm，不宜超过1.7cm，因修复过大宽度的缺损易发生皮瓣扭曲且术后瘢痕较明显，美学亚单位破坏也较多。

②皮瓣的设计和测量要考虑到鼻三维结构特点，应沿着自然的弧度和坡度的实际曲线来测量，而不是测量两点之间的直线距离。

③由于每个皮瓣的旋转角度最大不能超过50°，因此，两个瓣的合计角度不能超过100°。角度过大可致双皮瓣的扭曲变形。

④第二个皮瓣要设计在皮肤相对松弛和便于移动的鼻侧壁、鼻上靠近鼻根部、中线附近，避免设计在相对致密而紧凑的鼻翼缘。

⑤第一叶皮瓣面积与缺损面积基本相似，第二叶皮瓣的宽度视局部皮肤的移动度而定，以能够直接拉拢缝合、关闭供瓣区，并能够基本覆盖第一个皮瓣的继发缺损为准。而在皮肤较为松弛的情况下，第一叶皮瓣面积可小于缺损面积，是原发缺损的1/2～2/3，第二叶亦为第一叶皮瓣的1/2左右。由于旋转过程有长度损失，第一叶皮瓣比缺损长1/4，第二叶皮瓣也比第一叶皮瓣长1/4 左右。

⑥在皮瓣的旋转点和缺损底边的小三角形皮肤要切除，防止形成“猫耳”畸形，并影响局部旋转。在骨膜或软骨膜表面进行广泛的潜行分离，并将肌肉附带在皮瓣内，这样皮瓣厚度均匀，转移的张力小，并能够满足缺损区厚度的要求。

⑦局部麻醉药物中应避免加入肾上腺素，尽量采用压迫止血，以防止皮瓣血运障碍。皮下缝合要确实，创缘对合要平整，防止形成死腔。

此皮瓣的缺点是在皮肤相对比较致密，缺乏松弛度的年轻人中会形成一个类似“天窗”“馒头”样的畸形。由于切口较多，可能留有瘢痕。而且在某些特殊部位的缺损会破坏鼻翼沟的正常形态，以及鼻尖和鼻翼连接的亚单位结构，因此，在修复之前就要引起注意并加以避免。