「专家笔谈」浅谈正畸治疗中面部软组织的变化及其相关影响因素
近年，越来越多的成年正畸女性患者提出矫治过程中面部丰满度下降等美学问题。在为期2~3年的正畸疗程中成年人面部骨骼结构的增龄性变化是有限的，因此，面形的变化主要取决于软组织的改变。本文通过分析正畸治疗过程中面部软组织变化的相关影响因素，如增龄性因素、面部自身的结构因素以及牙弓宽度、咬合高度变化等情况，探讨正畸治疗中面部软组织的变化及其相关影响因素，以期为临床提供参考。
近年，越来越多的成年错HE畸形患者要求正畸治疗以改善面部形态及牙齿排列，其中成年女性患者的比例逐年增加；成年患者的求治目标通常较明确，对面部形态、牙齿排列有较高的要求，相比青少年，患者更关注外貌软组织的变化。因此，临床常见成年女性患者提出矫治过程中出现面部丰满度下降、太阳穴凹陷等美学问题。部分学者认为这种面部软组织变化与增龄性因素相关，缘于成人正畸的时间段恰好处于面部增龄性变化较明显的时期，但关于软组织短期（2~3年）的增龄性变化目前尚缺乏明确的循证医学证据。已有研究显示，面部骨骼衰老的10年变化量较小，在2~3年的正畸疗程中成年人面部骨骼结构的增龄性变化非常有限［1］，因此，面形的变化主要取决于软组织的改变。但关于成人正畸治疗对软组织的影响鲜有报道。现通过分析正畸治疗过程中面部软组织变化的相关影响因素，如增龄性因素、面部自身的结构因素以及牙弓宽度、咬合高度变化等情况，结合笔者多年临床经验，探讨正畸过程中面部软组织的变化及其相关影响因素，以期为临床提供参考。
一|正畸治疗中面部软组织的变化规律
面部软组织丰满，其厚度分布均匀是年轻人面部的主要特征，具体表现为面部各区域表面的平缓过渡，而每个区域均由一系列的弧度和凸度形成面部整体的三维形态。正面观面部第一个突出的弧线是下颌弧线，此外，饱满的颞部也在面部丰满度中发挥举足轻重的作用；第二个突出的弧线是上下唇部，侧脸颊的突起（反曲线）使下眼睑到脸颊形成一个完整的凸线。年轻人的面部可显现清晰的下颌轮廓线，饱满的前额弧度［2］。
传统观点认为，减数矫治患者出现面部丰满度下降的情况较常见，而非减数矫治患者一般不出现面部丰满度下降。随着近年临床成年矫治患者数量的增多，越来越多的非减数矫治患者在矫治过程中也发生面部丰满度下降的问题。靳远等［3］利用二维照片主观评价法研究25~40岁正畸治疗后女性患者颊部丰满度的变化，发现非减数矫治后患者的主观评价与专业正畸医师评价没有区别，无论是患者自身还是专业的正畸医师，均认为患者颊部丰满度下降。袁玲君等［4］利用三维激光扫描研究成年女性患者非减数矫治前后软组织变化，发现成人非减数矫治后面部软组织不同区域可发生不同程度的变化，其中颧弓下区和下颌角区软组织突度平均减小1.5 mm，颞部和颊部软组织突度减少1.0 mm，而其他部位无明显变化，仅视觉上显示颧骨的轮廓更外突。
笔者团队研究发现在正畸开始的3个月内，成年正畸患者面部丰满度下降的问题就已出现，且随着正畸治疗的进行面部丰满度并未完全恢复，也未加重，而这种变化与减数与否没有直接关系。这种表现基本与临床观察一致，临床可见正畸治疗早期成年患者发生面部丰满度下降的情况，不仅是某一特定区域丰满度下降，而是整个面部（颞部、颊部等）的丰满度下降，但这种情况随着正畸治疗的进行并未进一步加重。这种变化在面部除额头、鼻背、唇部区域外均可发生，因患者戴矫治器，因此从面部可见患者唇部更外突，视觉上面部显得更消瘦。但对于减数患者而言，随着突度的改善，面部丰满度下降的情况在视觉上也有所减轻。
二|正畸治疗中面部软组织变化的可能相关因素
1.面部的增龄性变化：面部的增龄性变化包括软组织和硬组织（骨组织）的变化，不同年龄段面部骨组织的变化模式存在明显差异［5］。女性面部骨组织约在35岁左右开始出现较明显的衰老改变；而男性面部骨组织发生明显改变的时间为40~50岁［6‑7］，比女性晚10年左右。面部骨架是皮肤及皮下组织的支撑框架，已有研究显示，下颌骨、中面部骨骼以及眶缘骨吸收与重塑的量与面部形态的增龄性变化显著相关［8‑11］。
一项不同年龄段女性面部软组织厚度的MRI研究显示，年轻组（21~33岁）与中年组（53~58岁）、老年组（75~85岁）面部颞区、眶下区、中颊部、侧颊部区域软组织厚度差异有统计学意义，但中年组与老年组这些区域的软组织厚度差异无统计意义［12］，说明面部软组织丰满度可随时间推移而发生改变，在所有发生改变的区域中颞区软组织厚度最敏感，也是矫治早期最易发生空鼓和老化的区域。颞区软组织相对独立于面部其他部位软组织，但在矫治过程中即使患者脸颊圆润、面形丰满，其颞区软组织也是最早发生变化的区域之一。颞区的丰满与否对面部的丰满度和年轻化至关重要，临床上常被忽视，进而可能在治疗过程中出现更多的美学问题。
临床观察中笔者发现，早期发生面部改变者多数属于典型的面形消瘦、颧骨较高的患者，但部分30岁左右成年女性面部改变的发生率也较高，这部分患者对自身面部的关注度较高，因此面部的任何改变均可能被放大，颞区的凹陷、颊部的变平、颧下区突度的降低均可直接使面部呈现衰老的状态，由此造成患者目测年龄比实际生理年龄大，从而使得患者对正畸的满意度大大降低。对于造成这种面部变化的原因尚不明确，临床需对此年龄段患者更加关注。
2.力与面部软组织：Raskin和Latrenta［13］发现面部脂肪广泛存在于表浅肌肉筋膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的上方和下方，使得面部轮廓形态各异。80%的皮下脂肪分布于面部，20%分布于脖颈处，而面部57%的脂肪位于SMAS上方，仅43%位于SMAS下方。处于面部最表面的皮肤，则通过不同的韧带与一些关键的骨缝表面接口相连，同时连接SMAS，构成一个庞大的网络连接系统，这个复杂的网络系统作为有效的力学分流器和放大器，可将任何传导于其中的力反映在整个面部系统中［14］。Staloff等［15］发现面部皮肤的改变与其下方肌肉的运动方向相关，并反映下方肌肉的力大小，且皮肤年龄的老化也可影响下方肌肉的力分布，使得肌肉上分布的力被压缩，导致其具有明显的空间不对称性。咬合力等由肌肉通过真皮传递至表皮，使皮肤产生变形。因此，构成真皮的网状结构的任何变化均可影响咬合力传导至表皮的过程。随着年龄的增长，真皮层弹性纤维逐渐变薄，数量减少，后期更变得杂乱无章、支离破碎，因此预计老化过程中真皮层胶原蛋白和弹性纤维的改变可影响咬合力的传输。研究同时发现女性32岁时皮肤弹性明显降低［15］。Escoffier等［16］发现女性35岁时皮肤弹性明显变差。同样，Agache等［17］的研究也显示女性30岁后皮肤弹性明显减少。目前，尚缺乏正畸过程中咬合力变化的相关研究，因此，关于咬合力变化是否是造成面部软组织改变的主要原因仍不清楚，尚需深入研究。
3.激素的变化：女性绝经期激素的变化可能是女性面部软组织丰满度丢失的原因之一。内源性雌激素与皮肤的关系目前尚未完全阐明，但绝经的发生以及相关雌激素的减少，通常与表皮表面脂质含量和保水能力、皮肤弹性和皮肤厚度的变化相关。Castelo‑Branco等［18］证实，绝经后妇女面部胶原含量显著降低，但40岁以上妇女使用雌激素治疗可显著减少面部胶原的丢失。Sauerbronn等［19］在一项随机双盲的对照研究中进行类似的观测，根据计算机图像分析发现，绝经期妇女进行激素替代治疗后面部胶原含量显著增加。
4.面部特征性因素：笔者团队研究发现，部分面部特征性因素与面部丰满度下降相关。
（1）面部高度：下颊部区域丰满度减小与颌面高（N‑Me）、下面高（Sn‑Me）存在中度正相关关系。颌面高和下面高越短，则正畸治疗时下颊部区域凹陷的可能性越大。
（2）面部宽度：下颊部区域与下面高和下面宽之比（Sn′‑Me′/RtGo′‑LtGo′），颌面高和中面宽之比（N′‑Me′/RtZy‑LtZy）存在中度正相关关系。短宽的面形是矫治过程中面部丰满度下降的高危因素。中面宽和下面宽越宽，则正畸治疗时下颊部区域凹陷的可能越大。
（3）面部突度：上口角旁区与上唇凸角存在中度正相关关系。上唇越凸、上唇凸角越小，则正畸治疗时上口角旁区凹陷的可能性越大。临床也可见减数患者在内收前牙突度改善后，面部软组织凹陷程度减轻；而非减数患者发生上下前牙唇倾的可能性较大。
5.咬合高度的变化：咬合高度的变化与面部软组织变化有一定相关性，是面部负向变化的相关因素。颧弓区与后面高变化（N‑Go）间存在弱的负相关关系。因此后面高的增加可能是颧弓区面部负向变化的危险因素。
6.牙弓宽度的变化：矫治前减数组尖牙宽度、磨牙宽度与非减数组差异无统计学意义；治疗后两组尖牙宽度差异无统计学意义，但磨牙宽度差异有统计学意义，减数患者的磨牙宽度变窄。而磨牙宽度的变化与下颊部凹陷呈中度正相关。上颌磨牙宽度越窄，下颊部凹陷越明显。
综上所述，宽、短、突的面形，即颌面高（N‑Me）、下面高（Sn‑Me）高度不足，中面部、下面部宽，宽高比大的患者在正畸治疗中出现面部丰满度下降的风险较大，因此对这类患者矫治效果的提前预判与术前沟通就变得十分重要。对于此类患者，减数与非减数矫治均易引起患者面颊部、颞区的凹陷，使轮廓外形更明显。对于非减数矫治成年患者而言，需更多关注上前牙位置的控制、上唇凸角的控制。对于成年患者，应慎重选择咬合打开的方式和方法，注重对后牙区垂直向高度的控制，预防可能出现的美学问题。对减数和非减数患者均需更注重横向牙弓宽度的控制。
成人矫治存在有一定的美学风险，尤其对于女性而言，年龄因素也是正畸过程中重要的考量因素，对于处于特定年龄段的患者，正畸医师需要意识到患者发生美学风险的概率较高。对于成人正畸治疗前的心理因素也应提前预估，对于部分过度关注自身或处于焦虑状态的患者，必要时在治疗前建议患者寻求专业医师或团队的帮助。因此临床上治疗前与患者的沟通与告知就显得尤为重要，可使患者在心理上充分认识矫治的风险，慎重选择治疗方案，从而减少误解，避免出现医患矛盾，以达到更好的治疗效果。