眼睑成形术：矫正严重外侧松垂的上睑成形术！

上睑外侧皮肤向外下方松垂，遮盖眼睛外眦角，可使人的面容显得“疲惫而悲伤”，这就是令人厌恶的所谓“外侧松垂现象”（Lateral hooding effect）。许多患者到美容外科就诊的原因之一，就是为了矫正或改善这一状况。上睑外侧松垂程度轻重不一，严重者显著妨碍上外侧视野，必须通过手术才能矫正。

一、上睑外侧皮肤松垂的形成原因

衰老过程中，上睑皮肤冗余的发生是两个因素作用的结果。

①皮肤松弛：上睑皮肤失去弹性并伸展（图5-1，图5-2），这虽可引起不同程度的皮肤过剩，但不是引起上睑皮肤冗余的主要原因。

图5-1皮肤松弛    眉毛位置正常，皮肤真正多余，而不是眉毛下垂导致的“假性”皮肤冗余

图5-2  26岁单纯上睑皮肤松弛患者的手术前后正、侧位像

②眉下垂：除一些具有早熟性皮肤松弛症遗传倾向的患者外，大多数患者，尤其是年龄小于60岁者，眉下垂才是导致上睑皮肤冗余的主要原因（图5-3，图5-4）。

图5-3眉下垂

眉毛下降导致眼睑和眉毛之间的皮肤被压缩在很小的空间内，产生皮肤“冗余”的现象。事实上，即使是一些真有皮肤松弛并常被当作上睑皮肤多余处理的老年患者，她们当中的大多数仍是“假性”冗余。很明显，对于这类患者，过多切除皮肤不是恢复年轻面容的解剖矫正法

图5-4眉毛下垂，眉提升手术前后照片（同时行骨膜下弓缘释放）

眉毛进行性下降可使上睑皮肤不断变得冗余下垂。无论上睑额外的皮肤是由皮肤松弛引起，还是由眉下垂引起，或是两者共同作用的结果，过剩的皮肤都将悬挂或悬垂在它所遇到的第1道自然屏障上。此屏障由上睑皱褶（superior palpebral crease，SPC）形成，SPC沿上睑走行于内、外眦之间（图5-5）。上睑皱褶的形成是上睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔和提上睑肌腱膜之间相互融合的结果（图5-6）。上睑皱褶的高度和形态是由遗传决定的，并带有明显的种族特征。大多数亚洲人，上睑皱褶的高度可以从0升至3~5mm。这是由于亚洲人与高加索人相比，位于眶隔和提上睑肌腱膜之间的眶脂肪更易向下延伸。低位的眶脂肪将上方的皮肤-眼轮匝肌-眶隔复合体与下方的提上睑肌腱膜相互分离，使这两个平面的组织最终在更接近睫毛的部位相互融合，从而形成了较低的上睑皱褶。实际上，上睑皱褶是提上睑肌反复收缩抬高上脸和睁开眼睛所导致的结果。它就像一条带子，其上方任何多余的皮肤都将像帘子一样悬挂于此。大多数高加索人和黑人的上睑皱襞高度为8~14mm。上睑皱襞的高度是否合适，应考虑到个体的身材和眼睛本身的大小。如果一定高度的上睑皱襞对于身高6英尺、眼睛较大的人比较合适，那么同一高度的上睑皱襞对身高5英尺、眼睛较小的人来说可能就显得相对较高。位置较高的上脸皱褶对逐渐松垂的上睑皮肤所引起的衰老表现具有一定的缓冲作用（图5-7）。睫毛和上睑皱襞之间的皮肤称为上睑台（upper lid platform）。许多女士在此区域涂抹眼影。美学上认为，显露出数毫米的游离上睑台是有魅力的。若设计12~14mm高的上睑皱襞，即使有8mm的冗余皮肤悬挂其上，仍可见到4~6mm高的上脸台。若设计8~9mm的上睑皱襞，同样是8mm的冗余皮肤悬挂其上，结果会看不到上睑台，皮肤皱鞭的边缘可抵达睫毛的基底部位。上睑皱襞不是呈直线状横过上睑。虽然它的形状略有变化，但总是呈新月形。内侧最低，通常低于最高点的50%；外侧稍高于内侧，但仍低于最高点，其高度达最高点的60%~90%。上睑皱襞的最高点通常在瞳孔的中线位置。

图5-5A.    A正常眉毛位置。上睑沟界限明确、上睑皱褶清楚，可看到整个上脸台；

B.轻度下垂导致上睑沟轻度消失，皮肤皱囊悬垂到上睑皱褶下2~3mm处，上脸台部分消失；C.中度下垂导致上睑沟缺失更大，皮肤皱袋悬垂到上脸皱褶下4~8mm处，遮盖了大部分上睑台；

D.严重眉下垂，上脸沟和上睑台完全消失，皮肤悬垂到下脸皱褶下9~10mm处，常超过脸缘，达到睫毛水平

图5-6上睑皱襞的形成和解剖学变异A.形成；B.上脸皱褶高度变异的解剖学基础；

C.上睑皱襞形状的变异

图5-7上睑皱襞线位置较高的好处

A.多余的8mm皮肤悬于12mm（相对高的）皱襞线下，留下4mm宽的上脸平台；B.多余的8mm皮肤悬于8mm（低）的皱bi线下，结果无上脸台

在一些个体，通常她（他）们的眼睛多少有点像亚洲人。上脸皱褶的外侧部分保持平行（不低于最高点），甚至会稍高一些，显得不断向外上方倾斜（图5-6C）。上睑皱襞，无论其高度和形状如何，都大致终止于外眦水平，它对皮肤冗余悬垂的屏障作用也终止于此（图5-8A）。另一处屏障是从外眦向外上方延伸到外侧眶缘的皮肤皱襞，我们将其称为外眦皱襞（lateral canthal crease，LCC）。由于在上睑皱襞（SPC）的终点和外毗皱襞（LCC）的起点之间，两道屏障的高度出现落差，因此冗余的皮肤便在这两点之间向下斜行折叠，形成上睑外侧松垂现象（图5-8B）。

图5-8上睑皱襞（SPC）和外眦皱襞（LCC）的屏障作用SPC终止于外眦水平上几毫米，对上脸多余皮肤的悬垂起到屏障作用。下一个屏障是LCC，始于固有外眦，止于SPC末端下数毫米。下垂的皮肤在SPC末端和LLC起始处之间折叠，向下倾斜，形成上睑外侧松垂效应

二、上睑外侧皮肤松垂的矫正方法

对因施治是矫正上睑外侧松垂最合理和最符合解剖要求的方法。当眉下垂，特别是外侧眉下垂是外侧松垂的主要原因时，首选方案是施行某种类型的眉提升术，将眉毛重置于更高、更年轻的解剖位置上。肉毒毒素注射、各种剥脱性或非剥脱性嫩肤术和射频紧肤术（Allergan Inc，Hayward，CA）等方法，虽可轻度改善外侧松垂征象，但是对于许多患者来说这是远远不够的。而且，患者可能会因为需要反复应用价格不菲的肉毒毒素，或者因为相对昂贵的非剥脱性治疗效果难料且常令人失望而放弃治疗。

即使是轻度或中度的上睑外侧松垂，若不矫正，也会影响上睑成形术的最佳效果。由于各种原因，许多患者不希望实施额外的手术（如眉提升术），而外眦部有多余的皮肤又是一个常见问题，因此传统的上脸成形术在常规眼睑手术切口的基础上，会额外切除一条外侧皮肤（图5-9）。传统的睑成形术的皮肤切口下线沿上睑皱襞（SPC）设计。结果，手术切口线在外侧弯曲下降的太低，有时只高出外眦4~5mm。这样，在上睑外侧皮肤过多的情况下，切口下线则向上成角指向外侧眶缘。传统上，手术切口线的外侧部分不超过外侧眶缘，以防产生明显的瘢痕。这种传统的睑成形术切口线沿SPC形成的瘢痕并不明显，但皮肤切除量较为保守，不能有效的矫正外侧松垂，导致患者对术后效果不满意。这种过多切除外侧皮肤的传统上脸成形术，尽管最初会减轻上睑外侧的松垂，但也会下拉外侧眉毛。经过一段时间，由于额外发生了外侧眉毛下垂，上睑外侧松垂会再次出现，并且更难矫正，尤其是在外眦区域，结果出现一个难看的指向上脸台的斜坡。原因是，外眦水平的屏障点设置得离睫毛缘太近，使得术后外眦区冗余的皮肤悬于过低设置的外侧屏障上。在一些患者，沿上睑皱襞（SPC）的瘢痕与外侧切口线之间会形成锐角，导致此区的皮肤堆积，这会加重外侧松垂，并使之永远存在。

图5-9   传统的上睑皮肤切口设计A.轻度皮肤冗余；B.较重的皮肤冗余。注意切口下段位于自然上睑皱襞线上，不管其形状如何，位置多低，外侧端距外眦有多近。传统上，超过外眦的皮肤切口不能超过外侧眶缘

如前所述，高的上脸皱褶可在上睑中央部位产生满意的屏障作用。作者使用的手术方法基于这样一种观念，即有策略地放置上脸手术切口瘢痕的外侧部分，使之形成相对较高的外侧屏障或上睑皱襞（SPC）外侧段（SPC提供理想的高屏障效果，直到其开始斜向外下方）。切口瘢痕向外侧延伸，产生了高位置的屏障，使皮肤可以悬于其上（图5-10，图5-11）。为达到矫正外侧松垂的目的，这个屏障的内侧起于上睑皱襞（SPC）外侧半的某点，尽可能向外侧延伸到眉尾水平，其高度应放置在接近SPC最大高度的水平。屏障设置的越高，可保留的外侧皮肤就越多，下拉眉毛的风险也就越小。3~5mm残留的外侧多余皮肤在至少10mm高的新屏障上悬垂，会使眼睛外侧睁大（图5-7)，高的上睑皱襞的概念和益处）。为获得理想高度，手术切口必须在已存在的上睑皱襞（SPC）的自然终点之前与其“分离”，因为SPC的自然终点通常位置很低，而且靠近外眦。“分离点”由已存在的SPC高度和外侧松垂的程度决定，但至少应在睑板上8~9mm。对于最严重的病例，则可高达10~13mm。外侧切口线的“终点”位于眉尾和外眦皱襞延长线之间的中点处（图5-12）。

图5-10建立“新”和“高”的屏障概念

切口下段部分（设计的皮肤切口），不是沿着原上睑皱襞（SPC）走行直至其未端，而是在其顶点和外侧终点之间的某点与其分离。最终的瘢痕会形成新的更高的屏障，从而消除了从SPC末端到下一屏障（即外眦皱襞，LCC）之间的外侧皮肤折叠

图5-11“Eremia”设计的外侧扩大式上睑成形术治疗严重外侧松垂A.术前；B.术后1个月，向上牵拉皮肤可以清楚地看到切口设计，其在顶点处离开上脸皱褶线，向外侧延伸到眉尾水平；

C.外侧瘢痕几乎看不到

图5-12切口设计

注意切口在外毗水平的高度及其如何向外侧延伸，并终止于眉毛外侧端和外毗皱褶延长线之间连线的中点处。瘢痕形成了新的屏障（红色箭头所指处）；黑色虚线表示引起外侧松垂的“旧屏障”

对于外侧松垂较轻的病例，外侧切口的坡度更向上斜；而对于外侧松垂严重的病例，外侧切口线的起点将非常接近SPC的顶点，因此切口线几乎呈平直状。总之，不管新形成的SPC的外侧段的起点在何处，为了掩藏瘢痕和形成较好的上睑形态，其理想的终点应位于眉尾与外眦皱襞延长线之间的中点处（图5-13，图5-14）。任何对瘢痕的担心都是没有必要的，因为多余皮肤悬挂于瘢痕之上，可将其隐藏得非常好（图5-15，图5-16）。而且，手术切除的上睑外侧组织仅限于皮肤，不包括眼轮匝肌，因此形成的瘢痕既可充分发挥屏障作用，又可在数月后变得几乎看不到，即使提起悬垂的皮肤也是如此。在过去的15年内，数百名患者接受了这种向外侧扩大的睑成形术，术后满意率很高，没有人抱怨瘢痕明显或形态不自然。

图5-13矫正外侧松垂的“Eremia”外侧皮肤切除设计方法A.轻度松垂；

B.中度松垂；C.重度松垂

图5-14并列比较上睑成形术“传统”设计和“Eremia”外侧延伸切口设计术后瘢痕的最终位置A.最小到轻度松垂；B.中度松垂；C.重度松垂

图5-15正面像

图5-16   45°侧面观

A.术前；B.术后6d；C，D.术后2个月。B和D显示高的切口线离开原有的上睑皱襞越过眶缘向外延伸，形成高的屏障。在C中，可见保守切除皮肤后，残留的皮肤如何轻微地悬于痕之上，将其掩盖。在B中，也可注意到术后第6天静止状态下切口的位置。术后2个月（D），提起皮肤显示瘢痕外观及其屏障作用；箭头指出瘢痕离开自然皱褶线，位置较高，向外侧延伸，由于残留的皮肤悬挂其上，癫痕在照片C中是完全看不到的。术后2个月（C）与术前（A）照片比较，眼睛大了很多

三、切口设计

患者取端坐位，用细的标记笔设计上睑手术切口。虚线较实线不容易弄污。要求患者闭眼几分钟，有助于促使标记线清晰干燥。一旦眼睑皮肤应用了局部浸润麻醉，一个模糊变宽的标记，将使最初精心设计和测量的皮肤标记线无法辨认。一个低于下方设计线1mm和高于上方设计线1mm的手术切口，可能导致灾难性后果，尤其是对于内侧1/3的皮肤切除而言。

首先标记手术切口的下线。在期望的上睑皱襞水平从内侧端开始设计。在肉阜水平，转向内上走行几毫米（图5-17）。

图5-17A.术前情况；B.术后1个月，可清楚看到内侧皮肤切口略向上转（黑色箭头所指处）。由于患者有意在抬左眉，只能在左侧上睑可看到模糊的外侧切口瓶痕/屏障。在右侧，届毛位置正常，且只有少量皮肤悬于切口瘢痕之上，因此看不到瘢痕（红色箭头所指处）

若设计得太低，例如，向内眦成一条直线，瘢痕内侧部分有时会很明显，而且难以矫正。更糟糕的是，瘢痕也可轻微收缩，从而导致一个小而难看的跌状畸形。通常，切口略转向内上可避免出现这些问题。下方切口的内侧部分通常沿原有的上睑皱襞设计。偶尔可见患者有多条上睑皱襞。这时，可让患者睁眼与闭眼几次，如有必要可将眉毛向上拉起一点，这有助于确定已存在的上脸皱褶的最真实位置。如前所述，高加索人种，上睑皱襞的高度至少达睫毛上8~12mm处。切口一定不能位于自然的上脸皱褶的下方，否则会形成两个上脸皱。如果一位女性患者，自然的上睑皱襞低（8~10mm，取决于整个眼睛的大小），即使没有明显的外侧皮肤松垂需要处理，通常也会将手术切口的下线设置在自然皱襞上方1~2mm处，尤其是在自然皱襞的外1/3部分，切口设计更应如此。切口下线的外侧低点不要低于外眦上6mm。若自然的上睑皱襞向下朝外眦弯曲并延伸到最低点，那么切口下线应自最低点处开始离开自然的上睑皱襞转向外上走行，以确保形成一开放式的外侧上睑台（platform）（图5-13A，图5-14A）。

如前所述，由于存在着不同程度的外侧松垂和不同形状的上睑皱襞，为矫正外侧松垂，有时将切口下线的外侧段设计得在尽可能靠近内侧顶点处离开自然皱襞（图5-13B和C，图5-14B和C）。手术切口的上线应设计在眉下至少10~12mm处。作者坚决主张，切除上睑皮肤应采取保守态度。在鼻侧，手术切口不能太向内，此区的皮肤切除量始终应是保守的。若存在外侧皮肤松垂，外侧切口至少应达外侧眶缘，对于松垂更严重者，则要超过外侧眶缘5~9mm（图5-3，图5-14）（图5-18）。切口上线从内侧开始，逐渐向外上走行至自然上睑皱襞线顶点的上方。越过顶点后，对于轻度外侧皮肤松垂者，切口轻微向下倾斜；对于更严重的病例，切口接近水平，几乎呈直线状走向外侧终点。最终瘢痕的斜度向上外侧走行直到顶点。越过顶点后，由于切口瘢痕顺着外侧的自然皱褶走行，它会降低数毫米，但为了避免因外侧皱襞逐渐下降引起悲伤样外观（sad look），顶点后瘢痕的总体形状应是平直或转向上方的。按作者的观点，从内到外整体看来，术后切口瘢痕应该有一个明显向上的坡度，对于外侧皮肤松垂的患者尤应如此（图5-19）。

图5-18用“Eremia”方法矫正严重松垂

A、C.术前情况；B、D.术后1年。注意外侧瘢痕（箭头所指处）很模糊，几乎看不到。衰老症状明显改善，同时保持了“自然容貌”

图5-19 中度外侧松垂的男性患者，采用保守的，但向外侧延长手术切口的术式进行治疗A.瘢痕伪装得很好；C.注意切口位置较传统的男性上睑成形术切口相对较高。正是这种高位置的手术切口可使眼睛睁大，并可矫正外侧松垂而不需行眉提升术

外侧延长切口只用于上睑外侧皮肤显著松垂而又不愿接受额外的眉提升术的患者。它可形成一个高的外侧皮肤皱鞭，具有令人满意的美容效果（图5-20）。外侧皮肤松垂分轻、中、重三度。过度切除皮肤不能解决问题，因为这会将已下垂的眉毛进一步向下牵拉。这个错误会导致美容效果变差，而且很难矫正。

图5-20A.术前；B.术后1年。从“术后”照片上可清楚地看到，与显著眉下垂有关的严重外侧松垂，通过形成超过外侧眶缘的新的外侧皮肤悬垂（皱襞 ）而得到充分矫正。

注意睁眼时的形态和超过外眦的上脸台。患者很满意

对于轻到中度的外侧皮肤松垂（图5-21，图5-22），手术切口的下线在自然上睑皱襞线的顶点和外侧终点之间的某处，与该自然皱襞的外侧下斜段分离。分离点位于该皱襞顶点和自然终点之间的1/3到2/3的位置上。外侧皮肤松垂越严重，分离点越靠近顶点，终点越靠近外侧，直到眉尾，甚至超过外侧眶缘。这些已在前文中详细描述。外侧皮肤切口线终点的高度大致位于眉尾和外眦皱襞延长线之间的中点处。与传统的睑成形术手术切口相比，这种切口相对较高，但切除的皮肤量仍然是保守的。所形成的皱襞从内到外向上走行。超过外眦后，只切除皮肤，而不切除眼轮匝肌。单纯切除皮肤而不切除其下的肌肉，可产生足够的固定效果用以纠正外侧松垂，并可使最终的瘢痕不明显。

图5-21轻度外侧松垂的女性患者术前（A）和Eremia法上睑成形术后（B）。

即使是皮肤相对较厚、自然上睑皱襞位置较低的患者，瘾痕也掩饰得非常好

图5-22A.术前；B.术后1年。同样方法处理的男性轻度上睑外侧松垂患者。

注意向外侧延伸的切口瘢痕掩饰得很好

四、手术

在局麻下实施睑成形术，辅以少量镇静药物，通常口服替马西泮或劳拉西泮，单独应用或联合肌内注射酒石酸布托啡诺（斯塔多，Stadol）及苯海拉明（Benadryl）（框5-1）。对90%以上的患者应用以下麻醉方案（框5-2~框5-4）：应用局麻药之前，单独口服0.25~0.50mg的三唑仑，或联合肌内注射酒石酸布托啡诺1~2mg及苯海拉明25~50mg。额外剂量的镇静药是不必要的。酒石酸布托啡诺是合成的阿片类激动-拮抗镇痛药（agonist-antagonist analgesic）。2mg酒石酸布托啡诺相当于10mg吗啡或80mg哌替啶。酒石酸布托啡诺服用后的镇痛效果在30~60min达到峰值，维持效果3~4h。与大多数阿片类药相比，酒石酸布托啡诺对呼吸的抑制作用相对较轻，很少产生恶心，低血压和尿潴留的发生率低于1%。三唑仑是催眠药，短效的苯二氮草类药物，半衰期是1.5~5h。药物过量的最早症状发生在服用2mg之后。应用三唑仑，而不是其他苯二氮草类药物，如劳拉西泮，因为很多病人在服用三唑仑后都会产生很好的手术过程健忘效果。

术前情况和术后结果，见图5-23。

图5-23用Eremia上睑成形术治疗不同程度的上睑外侧松垂A、C、E、G术前情况；

B、D、F、H.术后结果