重叠褥式缝合法重建人中嵴

重叠褥式缝合法重建人中嵴

在单侧唇裂Ⅱ期修复中的应用

人中处的浅层口轮匝肌纤维交叉走行，止于同侧及对侧人中嵴，对维持人中嵴的隆起结构起到了关键作用。由于先天性唇裂的结构异常及唇裂术后的瘢痕挛缩等原因，使得人中嵴不明显或者消失，对于上唇的立体感和动态美感都有负面影响。人中嵴在讲话和面部表情活动时比较明显。如果口轮匝肌复位欠佳，在上唇活动时，会出现人中嵴处凹陷与患唇的侧方隆起。因此，唇裂修复目标不仅仅是改善上唇静态表现，还要实现上唇的动态对称。口轮匝肌的重建以及肌肉纤维的复位显得尤为重要。越来越多的外科医师开始将手术重心放在人中嵴的动态重建上。

操作步骤

采用1%利多卡因（含1∶10万肾上腺素）进行双侧眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉。手术切口按照患者原有手术瘢痕设计。人中嵴正常解剖见图1。在瘢痕的两侧，分别在皮下和黏膜下分离口轮匝肌。健侧的口轮匝肌分离到人中凹的中线，患侧的口轮匝肌分离范围依照患者的实际情况调整，在患侧上唇复位后达到对称即可。浅层所有异常附着到鼻翼的肌束都被分离。在深层，异常附着上颌骨的肌束（口轮匝肌与上唇提肌肌束）被完全的从颊沟和梨状孔上松解下来。鼻底口轮匝肌端端缝合1针，重建此处肌肉联系，加深鼻翼沟，使鼻底形态丰满。患侧的口轮匝肌复位后，缝合在前鼻棘的健侧。健侧的口轮匝肌插入患侧肌肉下方，两者叠加(图2)。用5-0的PDS可吸收线在人中处行水平褥式缝合3针(图3)。缝线收紧后，人中嵴处肌层厚度增加，肌肉隆起，肌层相对较紧，而皮肤相对松弛。再以5-0可吸收线对位缝合患侧肌肉断端浅层和患侧人中凹的皮下组织，使人中显现。该方法重建了人中嵴的肌肉皮肤的解剖关系，术后患侧人中嵴处隆起，人中凹显现。

 上唇的人中嵴在面部处于中心的位置，由于它的动态特性，在说话和面部有表情时比较明显。人中嵴重建的蕞佳时间是唇裂Ⅰ期修复时(PJ Nicolau, 1983年)。如果肌肉复位不良，会出现人中嵴处凹陷与上唇的侧方隆起。由于原有唇裂的程度、术者经验与术后恢复的不同，继发鼻唇畸形表现也各不相同。根据患者唇裂术后更为复杂的情况制定个体化的修复方案，提高人中的立体动态美感，是唇裂Ⅱ期修复中的重要内容。

单侧唇裂术后患侧人中嵴不明显，其实质归于人中嵴处皮肤缺损引起的组织紧张。Cho使用“水平连锁”口轮匝肌的方法重建人中嵴，技术难度较大。Seagle和翦新春等将两侧口轮匝肌肌束交叉缝合到对侧肌肉皮肤缘，此“篮子编织法”可以非常接近的模仿人中嵴的正常解剖，比较有效，然而难度较高，增加口轮匝肌损伤。Kim和Cakir等的方法都是将口轮匝肌在冠状面上劈开，利用缝合外翻的方法提高人中嵴的高度。不同点在于Kim在中点的褥式缝合中缝合到皮肤，以加强人中凹。而Cakir则不分离皮肤和肌肉，以免破坏两者的联系。王淑琴等利用保留一定皮下瘢痕组织，口轮匝肌全层垂直褥式缝合的方法来形成人中嵴处肌肉隆起。

唇裂及唇裂术后人中畸形病因复杂，影响外观，常常难以重建。在我们的方法中，口轮匝肌的功能复位是人中嵴重建的基础。我们将健侧口轮匝肌分离到人中凹的中线。患侧口轮匝肌分离则依照患者的实际情况。特别强调将所有异常附着的肌束完全分离，才能使口轮匝肌旋转和推进到与健侧对称的位置。使两侧的肌肉在人中嵴处叠加在一起增加肌肉厚度，并利用水平褥式缝合来连接人中凹处的表皮与口轮匝肌，以加深人中凹。本方法对于组织瘢痕化程度轻，口轮匝肌功能较好，组织量较多的患者，可以取得比较理想的术后效果。对于严重组织缺损的患者，则采用组织移植比较理想。