「华•北|科普」拇外翻可以不开刀吗?

拇外翻畸形在民间有多种俗称，如大脚骨、拇囊炎等，也有病人在初次就诊时焦虑地主诉大脚趾跟部长了“肿瘤”。以上这些名称描述的正是拇外翻蕞具特征性的临床表现，由于拇趾外翻伴随第壹跖骨内翻，第壹跖骨头向足的内侧膨隆，形成了一个影像美观、又容易摩擦鞋面产生红肿疼痛的“大菠萝头”。

正常足也有轻度外翻倾向，传统认为拇趾向外偏斜超过15°就是拇外翻畸形。拇外翻尽管从字面上描绘的是一个二维的病变，但事实上拇外翻畸形是一个结合了多种足部病变的三维综合畸形。除大脚趾外翻与拇囊炎外往往还伴有平足、横弓塌陷、足底痛性胼胝形成、小脚趾骑跨（锤状趾）、跟腱挛缩等。这些病变互为因果，导致了拇外翻的发生发展机制十分复杂，因此也有人称之为拇外翻综合征（图1）。

（图1）

中国人有吃苦耐劳的传统，从前一般来就医的患者大多已是非常严重的拇外翻畸形。但近些年来，在上海这样的国际化大都市，人们对生活品质的要求日渐提高，对于足部的健康问题也越发重视。曾有位年过古稀的老太太告诉她的床位医生，她计划下半年要和老先生一起去爬山，但近几年“大脚骨”疼痛加重了，鞋很难买，走路也受到影响，所以这次下了决心手术，一定要先把脚治好，再去游山玩水。在接受手术治疗的拇外翻患者中也不乏二十多岁的青年患者，他们畸形较轻，大多没有疼痛，但出于美观或是担心畸形进一步进展的考虑决定手术治疗（图2）。

（图2）

目前已有报道的拇外翻手术术式超过130种，这是因为目前还没有哪一种术式可以用于所有的拇外翻患者。拇外翻病理类型很复杂，每一个拇外翻病人都不尽相同，个体化选择治疗方案是治疗成败的关键，拇外翻手术区域狭小，但却是“修钟表的手术”，十分精细，并非所有骨科医生都适合开展拇外翻手术，即使是经验丰富的足踝外科医生，手术复发率也可高达16%。

支具治疗在欧美国家应用广泛，但在我国还是新鲜事物，对手术有疑虑的拇外翻患者多了一个不开刀的选择，也给足踝外科医生的“武器库”内添置了一类“常规武器”。支具治疗拇外翻的共同原理是通过牵拉复位来延缓拇外翻进展甚至逆转畸形；分散应力保护骨突部位以缓解疼痛症状，恢复足部行走功能从而改善拇外翻患者的生活质量。与手术一样，拇外翻支具同样种类繁多，患者在使用支具之前，必须先由足踝外科医生仔细检查并包括影像学评估后，选择蕞适合的支具进行个体化治疗。以下介绍几种常用的拇外翻支具：

（图3）

顺趾垫（图3）：放置于大拇趾与第二趾之间复合人体足趾侧面形态的硅胶垫，可以使拇趾以及突出的拇囊部分复位，延缓拇外翻进展并缓解拇囊疼痛。但其缺点在于拇趾复位的同时却将第二趾推向外侧，可能引起第二趾的外翻畸形。

（图4）

拇外翻牵拉器：分为日用型和夜用型，日用型（图4）小巧轻便可置于鞋内，日用型配有铰链装置允许拇趾屈伸，方便日常行走；夜用型（图5）则牵拉力较强，使拇趾固定于轻度内翻位。

（图5）

趾托（图6）：部分拇外翻病人合并小脚趾的锤状趾畸形（见图1），卷曲的趾间关节受到鞋顶的挤压产生疼痛从而影响日常生活。在畸形的小脚趾的趾间关节放置趾托可以复位畸形并保护了小脚趾不受鞋顶的摩擦。

（图6）

无论是顺趾垫、拉器还是趾托，都是通过牵拉复位来逆转或延缓疾病进展，因此这一类支具仅适用于程度较轻，畸形柔软而不僵硬的拇外翻患者，有学者报道夜用型牵拉器用于治疗青少年患者有较好的疗效。

（图7）

拇囊垫（图7）：拇外翻畸形的一个显著特征是前足部位异常宽大，行走时突出的第壹跖骨头与鞋面不断摩擦，久而久之形成拇囊炎。某些拇外翻患者拇囊疼痛显著，严重影响穿鞋与行走。拇囊垫的作用就是给红肿疼痛的拇囊部位开窗减压，在拇趾内侧与鞋面之间筑起一道防护墙，缓解拇囊的疼痛。

（图8）

胼胝贴（图8）：足横弓塌陷是拇外翻合并的重要畸形，第二跖骨头下陷使得本该粗壮的第壹跖骨头承担的体重转移到了相对瘦弱的第二跖骨头下，久而久之第二跖骨头下出现厚厚的老茧并伴有疼痛，称之为痛性胼胝。有的患者误以为疼痛是胼胝造成的，去扦脚店或自行将胼胝去除，但这种治标不治本的做法并不能解除足底的疼痛，而胼胝在畸形应力的作用下又很快复发。胼胝贴虽然无法纠正塌陷的第二跖骨头，但通过分散足底应力，能够有效地解除胼胝疼痛，是简便易行的保守治疗办法。

支具治疗的优点在于帮助拇外翻患者有效地患者疼痛症状，恢复足部行走功能，改善生活质量，并规避了手术可能带来的风险。但支具对于畸形逆转的作用较为有限。无论是支具还是手术，拇外翻治疗的根本目的是解除疼痛，尽可能恢复足部功能，改善生活质量。无论白猫黑猫，能抓到老鼠的就是好猫。