颞肌筋膜复合组织片治疗先天性重度上睑下垂

先天性上睑下垂是由上睑提肌功能减弱或消失而导致上睑部分或全部丧失抬举、睁眼的功能。表现为双眼或单眼的下垂。上睑下垂分为轻、中、重度3级。目前，临床上矫正先天性上睑下垂的方法较多。轻、中度上睑下垂, 一般采用缩短上睑提肌或增强上睑提肌力量即能达到满意结果；重度上睑下垂需经外科手段矫正，主要是借用额肌的力量来达到提升上睑高度的目的。

常规按眼外科术前准备，并在术前完成对上睑下垂程度和提上睑肌肌力的测量、额肌肌力的评估。采用局部麻醉或全身麻醉。对于单侧上睑下垂的患者，若健侧上睑为单睑者，其健侧上睑可以同期或Ⅱ期行重睑成形术。在颞部较隐蔽的头皮处设计长约3.0cm切口，获取颞肌筋膜复合组织片，即于颧弓上约3.0～4.0cm头皮处，避开颞部血管，切开皮肤及皮下组织层至颞浅筋膜下疏松结缔组织，自颞浅筋膜下至颞肌之间切取约1.5cm×3.5cm的颞肌筋膜复合组织片（包含颞浅筋膜下疏松结缔组织及肌膜），放入生理盐水中备用（图1）。

额部切口，一般设计在眉上缘中部，长约1.0cm。切开皮肤后，于额肌表面向上剥离约1.5cm。睑部切口线按重睑线设计方法进行，一般于上睑缘上方5.0～7.0mm，用眼科镊轻轻地将上睑皮肤上推，出现自然的重睑皱襞线，观察重睑线流畅、双侧基本对称后用亚甲蓝标记重睑线。沿标记线切开皮肤深至睑板，显露睑板上缘，去除1.0～2.0mm宽的睑板前眼轮匝肌及睑板前脂肪组织；从睑部切口至眼轮匝肌和眶隔筋膜之间，自下向上与额部切口间打造一个宽约1.5cm隧道。将备好的颞肌筋膜复合组织片，根据上睑板的弧度将其一端修剪成弧形，并用5-0丝线固定到睑板上缘，切口按重睑成形术的方法贯穿缝合。复合组织片的另一端则通过预备的隧道在眉上缘切口穿出，通过牵拉复合组织片，调整好上睑提升的高度和上睑的形态，使其达到一个满意的位置（轻微过度矫正1.0～2.0mm）后（图2），将复合组织片的另一端固定于额肌表面,直接缝合额部切口。术毕，通常用一种暂时性的下睑缝合线上提固定于眼睑闭合状态,以防角膜暴露。术后早期常规应用抗生素预防感染，7d拆线。 

颞肌筋膜复合组织片的选取，也是由解剖学特点所决定的。在额部，额肌起于帽状腱膜，肌纤维向前下方止于眉部皮肤并与眼轮匝肌交错，额肌收缩时可提升上睑。在东方人中，由于颅骨的前额较平，使得眼球前突明显。因此，在解剖学上额肌悬吊技术更适合于东方人上睑下垂的矫正。

颞部在颞区的皮下组织与颞肌之间包括多层筋膜组织，由浅入深分为颞浅筋膜、颞中筋膜和颞深筋膜深层。颞浅筋膜是额顶枕部帽状腱膜向颞区的延续。颞深筋膜多层融合层为颞肌筋膜固有层，其在融合线下分为颞深筋膜浅层和深层，两层间为颞浅脂肪垫，分别附于颧弓内外侧面。颞深筋膜浅层又称为颞中筋膜，颞深筋膜深层又称为颞肌筋膜。颞浅筋膜与颞肌筋膜之间由多层的疏松结缔组织构成，从而使得头皮可以轻易滑动。因此，在切取该筋膜时应同时包括其周围疏松的结缔组织筋膜，以形成复合的颞肌筋膜组织。由于携带这些组织一体进行复合移植，其筋膜组织与周围受床组织再血管化的能力更强，易于成活；这些组织还可起到类似腱鞘的作用，当睁眼时，移植的颞肌筋膜以更小的阻力在隧道中轻松滑动，并且在“腱鞘”的保护下避免了颞肌筋膜与周围组织的粘连，从而避免了粘连引起的动力衰减，在移动时也不会形成肉眼可见的线性条索，使其外观达到满意程度。

利用颞肌筋膜复合组织片治疗重度上睑下垂，此术式中隧道位于眼轮匝肌下和眶膈前，因此，在额肌上抬带动颞肌筋膜复合组织片移动时，能够使其受力方向与原本的上睑提肌方向非常接近，使之更接近于自然状态，从而避免了可能的兔眼畸形、睑球分离等并发症的发生。与经典的阔筋膜悬吊术相比，其供区筋膜的切取在头皮内，隐蔽性好，外观不遗留可见的瘢痕，患者容易接受，而且手术方便，在同一术野内即可完成全部手术操作。