自体脂肪移植隆乳的有效性、安全性与适应症

元宵节快乐

　　权威人士对自体脂肪移植的核心问题：有效性和安全性的论证。

近年来隆乳术已成为整形外科领域实施量蕞多的手术之一。由于自体脂肪组织具有供源充足、容易获得、组织相容性好等优点，成为理想的充填材料，近年使用自体脂肪材料的隆乳术又再次流行，手术量和文献报道数量均有明显增加。关于这项技术的核心问题可归纳为有效性和安全性2个方面。

　　相对乳房假体置入而言，自体脂肪注射移植方法发展历程不长。早期自体脂肪隆乳的实践主要在于解决移植的有效性问题。自1987年Bircoll尝试用脂肪颗粒进行隆乳以来，克服移植后脂肪的吸收以及降低脂肪的坏死率等一直是这项技术的焦点。

2006年Coleman和Saboeiro通过大样本研究，提出颗粒脂肪移植的概念，推动了该技术的进展。颗粒脂肪移植采用10ml针筒低压抽吸获取脂肪，经过3000r/min离心3min后进行移植，遵循1ml针筒单点0.1ml注射，能够很大程度上提高脂肪的存活率。（注：Coleman：脂肪移植技术先驱、多项实用脂肪移植技术开拓者，他所创造的结构性脂肪移植技术更是闻名遐迩。）

哺乳后乳房萎缩，术前B-

脂肪丰胸两次后，达到C+，每次填充230ml

1997年Zheng等开始进行自体脂肪移植隆乳研究，2008年完成66例大样本的随访，基于葡萄糖转移实验的结果证实了低速离心不会对脂肪活性产生显著影响。

在临床应用中，通过“三低三多”的自体脂肪移植技术，即低于40kPa的压力抽吸、低速离心、低剂量移植，多点、多平面、多隧道填充，很大程度上提高了脂肪移植的存活率，同时降低脂肪液化等并发症，使脂肪移植的有效性问题基本得到了解决(表1)。

　　在不断追求有效性的同时，自体脂肪移植的安全性同样是不容忽视的问题。脂肪移植后由于血供障碍，可能发生脂肪液化、坏死等并发症。在大容量脂肪移植隆乳时，还易形成结节、囊肿、钙化等并发症，而乳腺肿瘤本身也具有结节、囊肿、钙化等表现，因而会对患者乳腺肿瘤的鉴别产生干扰。

Coleman和Saboeiro对17例自体脂肪隆乳的患者进行了平均62个月的随访，患者术后均获得较高满意度，但通过钼钯摄片等影像手段发现乳腺结节3例、钙化4例、乳腺癌2例。

Delay等对880例患者进行1年的长期随访，统计脂肪移植后囊肿结节发生率15%，而脂肪移植后10年内未有乳腺肿瘤发生。Zheng等对66例自体脂肪隆乳的患者进行平均37个月随访，总体疗效满意，有16.7%的患者出现乳房肿块。

为了进一步提高存活率，解决结节、囊肿、钙化等问题，很多学者进行了不同的尝试，如细胞因子辅助、干细胞辅助、富集血小板的血浆或纤维蛋白辅助、Brava外扩张辅助脂肪移植等新技术。

但辅助新技术的引入，并没有从根本上解决结节、囊肿的发生，相关安全性问题仍然存在。此外，在一些实验研究中发现脂肪干细胞能够促进肿瘤细胞的生长，因此干细胞辅助隆乳具有潜在促进乳腺癌发生的风险。虽然干细胞促肿瘤生长还缺乏相应的循证医学证据，但在操作时仍需谨慎。

随着近年来影像学技术的不断进展，以及MRI扫描中抑脂相的常规应用，有经验的影像科医师巳能够将脂肪移植引起的肿块与乳腺肿瘤性肿块进行鉴别，因而自体脂肪移植隆乳不再因干扰乳腺肿瘤的诊断受到制约。

我们认为发生脂肪液化和结节不应该成为禁止这项手术的理由，而是应该看到自体脂肪在乳房部位软组织修复的优点，适量开展这项手术。随着Brava辅助脂肪隆乳的应用，通过自体脂肪移植来进行乳房的再造成为可能，无疑是有价值的进步。

自体脂肪移植隆乳的适应证

对于自体脂肪移植隆乳的适应证问题，国外学者的观点不尽相同。Coleman和Saboeiro认为适应证包括小乳症、隆胸术后畸形、结节性乳房畸形、Poland’s综合征、乳房再造术后畸形等。而Delay等的研究中主要包括乳房再造术后畸形以及要求乳房增大的求美者。

(一)鉴于自体脂肪隆乳的有效性和安全性，该项技术没有的禁忌证。我们认为对于假体隆乳术后继发畸形的患者而言，自体脂肪移植具有较强的适应证。假体隆乳的常见并发症是包膜挛缩后引起的继发畸形，往往需要取出假体。

据报道，硅肢假体包膜挛缩的发生率为5%，且目前没有成熟的技术手段来预防，因而自体脂肪移植就成为了假体取出术后矫正畸形的蕞佳选择。而对于假体取出后不宜再置入的求美者，自体脂肪成为惟一的低损伤移植材料。

（脂肪丰胸的注射注射层次在皮下、乳腺后和胸大肌下，这些层次都不会破坏乳腺完整，不影响哺乳）

有学者认为乳房皮肤过紧是限制乳房部位脂肪移植量的主要原因，而假体取出术后的乳房皮肤和软组织更松，是很好的移植床，更适合移植脂肪的存活。对于假体隆乳术后仍对外形或大小不满意的患者，自体脂肪移植也能起到局部修整或进一步隆乳的作用)。

　(二)对于乳房再造的患者而言，自体脂肪移植技术同样较为适用，除了手术再造后利用脂肪移植进行局部外形的修饰以外，单纯靠自体脂肪移植实行乳房再造也有报道。

Brava辅助脂肪隆乳是一项新兴技术，其可贵之处在于皮肤的扩张和皮下组织的拉松能够同时完成，既获得了皮肤的充分延展，又给脂肪移植物以充分的空间，蕞终的再造乳房完全来自于自身组织，相比假体置入物有规避免疫排斥、包囊挛缩的优势;相比TRAM的方法有避免供区新损伤、降低手术难度、节约医疗成本的优势，因而该技术有望成为乳房再造的未来方向。

(三)自体脂肪移植适用于增大乳房容积的各类美容病例，包括乳房发育不良、乳房不对称、哺乳后乳房萎缩等。然而，对于要求矫正乳房下垂的患者而言，单纯靠自体脂肪移植往往不能达到很好的效果，因为体积的增大无助于改善乳房本身的下垂。

此外，对于乳房体积正常，但需要增大体积的求美者而言，我们认为应综合考量供区的脂肪含量以及患者的预期，谨慎开展自体脂肪移植。

自体脂肪移植技术在发展的过程中不断完善其有效性，验证其安全性，目前巳趋于成熟。自体脂肪移植可应用于乳房容积增大、乳房再造或隆乳术后继发畸形等情况，具有广阔的适应证。移植中遵循“三低三多”技术的原则，能达到隆乳的有效性。

在安全性方面有部分观点认为，对于有乳腺癌家族史的患者而言脂肪隆乳应谨慎考虑，目前仍需要进一步循证医学的证据，来阐明脂肪隆乳与乳腺肿瘤之间是否存在相关性。另外，对于既往使用包括聚丙烯酰胺水凝胶在内的人工材料行注射隆乳的病例，不适合再进行自体脂肪隆乳。

根据长期对患者进行B超、钼钯摄片以及MRI随访的情况来看，我们认为在脂肪移植隆乳术后2年内应当定期进行影像学随访，并做好图像归档工作，密切关注结节和肿块的发生。