正畸诊断思路与矫治机制

诊断思路要与矫治机制一起谈，这样才能言之有物，能摸得着看得见，要不然就成算命的数字游戏了。

正畸是科学和艺术的统一，科学是能说的清楚的东西，艺术是说不清楚的东西。原来正畸是说的清楚和说不清楚的东西的统一。正畸的魅力就是说不清楚，却总引诱你努力向前想看清楚。我们只能尽 量接近理想目标却永远无法到达。

如果你非要看清楚它是什么，你会很痛苦。如果你觉得这个逐渐接近清晰却永远无法清晰的过程是个精进的过程，喜欢这个过程，恭喜你，你找到了正畸的快乐。可以享受和它在一起的日子了。

为什么说不清楚呢？有很多原因导致说不清楚：

1、颅颌面尤其下颌生长的多样性和不可预测性。

2、肌肉软组织对牙齿的影响。

3、骨组织密度对牙齿移动的影响。

4、髁状突在关节窝中理想位置的不确定性。

5、患者的依从性决定着矫治效果。

6、患者的主诉，主观感觉如何转变为客观标准，这需要医生具有很深刻的社会经验和知识储备。

就是因为这一点， 医学最终不是能够测量和预测的科学，而是掺杂有主观感觉的各种不确定性。能称之为艺术吗？我不知道，但我认为，看人之中看牙，看牙之中看人。彼此没有先后主次之分。

回顾我们走过的路，诊断和矫治方案往往不是能预先精准设计的，即便设计的够精准，在矫治过程中也有可能要随时改变。这就好像开车一样，虽然有GPS在导航，但是有些新路老路的变迁GPS可能没有及时更新，有些路线的拥堵都可能随时引导我们改变行程路线。

总之正畸的诊断设计，在初期是科学，可以学习。但是在实践中慢慢会发现有些误差需要在失败中感悟体会，而且这种感悟是只可意会不可言传的。每一次的对错误的感悟确是一种发自内心的愉悦。所谓医生的经验主要集中在对模糊不清，不确定事物的准确理解和把握。这需要学习、实践、失败、再学习、再实践、再失败的螺旋式进程中慢慢的地累。不管什么样高深诊断方法，最终的目标就是明确矫治后的上下前牙最终位置。

MBT理论使用上前牙PIP位置，按照上前牙的位置确定下前牙的位置，但是下颌前牙骨壁比较薄，下前牙只能做倾斜移动。因此即便上前牙PIP位置设定出来了，下前牙与之匹配会被自身的下颌骨位置限制。很多病例会由此转向正颌外科。

Tweed的诊断思路是从下前牙开始，首先确定下前牙的理想位置，那就是Tweed三角中的FMIA，65°。根据下前牙位置设定上前牙位置，上颌骨相对宽-一些，上前牙的移动范围大一些。很多骨性病例因此可以代偿完成。很多病例由此会转向正畸治疗。

第一种情况：I类骨骼

下前牙理想位置：首先找到下前牙根尖区，在其附近寻找到下颌骨正中联合的中心点。从这一点开始做FH平面的相交线，相交角度为65°。这个设定的65°相交线就是理想位置下前牙的长轴。理想的下前牙切端位置距离APo线的位置为0或1mm（图1）。

图1 下前牙理想位置

上前牙理想上前牙切端的垂直高度应该位于上唇下缘3~4mm，前后向，切端距离APo线前6mm，长轴与上颌PP平面成108°（图2）。

图2 上前牙理想位置

上下前牙之间的关系，覆合2mm，覆盖3mm，上下前牙长轴之间角度为125°。根据此关系调整上下前牙角度（图3）。

低角，有人说是国字脸，也有人自诩为招财猫脸。从外观看， 上下前牙可以比正常略唇倾一些。UI-PP 可能会大于115°，下前牙IMPA可能会大于100°。

高角，从外观看，上下前牙应该比正常再直立内收些。UI-PP要小于108°，IMPA小于95°。

总之，低角，尽量不拔牙，高角倾向于拔牙。

图3 上下前牙交角

第二种情况：II类骨骼

II类骨骼：上颌前突，或者下颌后缩。

矫治结束后，上前牙要轻度内收， 或者下前牙唇倾；这就是前牙对I类的代偿。UI-PP角度会小于108°。

按照I类的标准设定上下前牙理想位置后，根据上下前牙之间的咬合关系和患者主诉要求重新调整上下前牙位置。IMPA的角度有可能达到100°，LI-APo线距可能是+2mm。Alaxander警告说下前牙近远中向位置的改变不要超过2mm。这是原则，并不是不能逾越的底线，有些时候下前牙可能唇倾的更多，但是我们要警惕复发，越唇倾越容易复发。从改善II类面型的角度来说，保持下前牙直立是最佳选择，但这要求上前牙要充分内收，因此上额后牙通常都是强支抗设计（图4）。

图4 后牙区种植支抗

轻度的II类骨骼，通过调整上下前牙的转矩角度，可以实现上下前牙正常的咬合关系，同时也能满足患者的主诉要求。但是下颌骨的狭窄空间是限制牙齿代偿的主要障碍，过于迁就上前牙的咬合可能会使下前牙脱离下颌基骨。如果出现这种情况，这就是需要手术的病例。但是这个前提是下颌没有生长空间了（图5）。

图5 上、下前牙对II类的代偿

有三种情况能够近中移动下前牙：

1、下前牙在基骨内唇倾斜，这是有局限的，而且是少量的，最好不要超过2mm。唇倾下前牙的方法：基本上镍钛丝排齐，在不拔牙时，下前牙通畅都是唇倾的。如果镍钛丝排齐效果不好，下颌可以使用0.018不锈钢丝开大曲唇倾下前牙。II类牵引也可以唇倾下前牙（图6）。

图6 不锈钢丝开大曲唇倾下前牙

2、下颌骨生长，带动牙齿近中移动功能矫正器到底能不能引导下颌生长呢？目前还没有定论，我认为功能矫正器只能促进哪些能够被促进的生长。通常，均角或者低角者，下颌生长会比较好，高角效果不好。

临床上我比较喜欢使用斜导或者II类牵引引导下颌向前促进生长（图7）。

图7 斜导

3、下颌髁状突在关节窝内位置的改变，近中移动。研究表明93%的人正中关系与正中合位不一致。也就是说头侧中所展示的下颌骨的位置不一定是正确的。正中关系位并不是一个点，而是一个范围，髁状突在关节窝内的位置前后可以在5mm范围内存在，这些位置都可以是患者获得舒适的感觉。有一些II类深覆合或者上颌牙列不齐可能会造成下颌被迫出去后退位置，在矫正过程中随着上前牙排齐，咬合打开，下颌就被释放出来，下前牙随之前移。这种情况在生长发育期之后依然存在。所以一些II类，如果覆盖大于6mm，我们通常选择拔上4，下颌暂时不拔牙，等待上颌牙列排齐，上前牙内收达到正常覆盖之后再看下颌位置的变化，重新决定下颌是否需要拔牙。太多的经验表明，很多拔牙失误都在下颌发生。下颌拔牙要慎重，切记（图8）。

图8 上颌拔牙，下颌先不拔牙

第三种情况：III类反合

下颌生长的阴影一直笼罩着II类矫治。生长会使III类反合加重，而且不可控制。生长发育期之前的II类矫治详见其他章节。这里只讨论那些生长发育结束之后的III类反合矫治。

II类的代偿性矫治，上前牙唇倾，UI-PP角度可 能会大于117°，下前牙舌倾IMPA角度可能会小于95°。所有的上下前牙代偿要受到下颌骨的限制，下前牙应该直立于基骨，或者稍微舌倾。上前牙唇倾斜也是有限度的，很多反合的患者在反合解除后通常还会接着抱怨继发的问题就是上前牙过于唇倾（图9）。

图9 III类反合的代偿性矫治

1、下颌可以后退到前牙对刃。

如果下前牙直立或者舌倾，此时下颌不能拔牙，下颌使用种植支抗整体内收下颌牙列，或者上颌种植支抗，在种植支抗上做III类反合牵引整体内收下前牙。所有的矫治施力体系都要防止上前牙唇倾。反合的患者在反合解除后最在意上前牙唇倾（图10，图11）。

图10 下颌使用种植支抗整体内收下颌牙列

图11 种植支抗配合III类反合牵引

2、有些下前牙唇倾的病例，我们要计算下前牙唇倾比下前牙直立于基骨的差值，比如是相对与直立状态下前牙唇倾了A°，A/2.5就是下前牙能够内收的量（mm）。所以，如果下前牙唇倾斜，即使不能后退到前牙对刃，如果前牙反覆盖小于A/2.5，这种反合都可以矫治。

如果下前牙比直立状态唇倾7°以上，考虑拔上5下4，如果下前牙比直立状态唇倾7°以下，考虑拔上5下5。

3、如果上前牙唇倾斜UI-PP超过117°，下前牙舌倾斜IMPA小于85°，下颌不能后退到对刃，这种就是手术的病例。

如何鉴别下前牙是否直立于基骨？Tweed的IMPA还是LI- APo线距？还有一些其他的方法，我以为直接用眼睛看就行。我们能看出来下前牙是否直立于基骨。这有点类似郑人买履。

我在学习间隙分析的时候，用铜丝来做测量。这方法觉得太土而且误差大。现在我们使用合面图又称纸上排牙实验。

1、首先打磨石膏模型的背面使之与合平面平行。

2、放大复印机上复印咬合面。

3、描记每个牙齿的临接点，一般牙齿的临接点位于牙齿的另外的偏颊侧1/3。

4、把每个牙齿临接点连线，按照标准牙弓形态和对称的原则重新修改临接点连线。

5、根据每个牙齿临接点与每个牙齿的颊侧最突点之间的距离，确定理想状态的整个上颌牙列或者下颌牙列唇面最突点连线。

6、全牙列理想状态唇面最突点连线形成了理想牙弓形态，作为临床矫治个性化弓型。

7、确定理想弓型的中点后，根据理想弓形描记每个牙齿形态，指导原则是每个牙齿的颊舌向颌面长轴与理想弓型垂直。如此按照每个牙齿的颌面长轴垂直向逐个旋转理想弓型描记每个牙齿的形态。

8、在理想牙弓型上标记出初始6的近中面。测量初始6的近中和理想排牙6的近中面之间的差距就是牙弓内间隙需要量（图12，图13）。

图12 测量计算间隙（1）

图13 测量计算间隙（2）

需要考虑理想前牙与初始前牙位置改变需要的间隙量（头影测量分析），也需要考虑牙列排齐需要的间隙量（合面图分析）。两者相加就是间隙分析的总量，可以以此来确定是否需要拔牙矫治。

间隙需要量在5mm以下，可以不拔牙。

间隙需要量在8mm以上，考虑拔牙。

间隙需要量在5~8mm，介于拔牙和不拔牙之间。这需要具体问题具体分析。可能更多的患者会要求不拔牙，可以考虑使用片切、种植支抗、四眼簧扩弓、推磨牙向后等方法。

但是上述这些都是我们一生自己的决定，最后还是结合患者的主诉。我们是为患者服务的，不是为评论我们的行业老是服务的。在非常多的病例中，即便我们考虑了矫治结果的美观、矫治效果的稳定性、牙周健康等诸多专业问题，但是最终的决定权还是在患者手里。有时候，在科学的基础上，还要针对患者的意愿做一些调整。很多病例，我们看着应该拔牙，但是跟患者谈过之后又转向了不拔牙。一些拔牙不拔牙的临界病例，我们在不拔牙排齐之后，可能会转向拔牙。

总之，拔牙的决定需要慎重，尤其是在下颌拔牙更不能草率决定。因为下颌的生长不确定，髁状突在关节窝内的位置不确定。太多的经验告诉我们，当我们面对诸多困惑不知所措的时候，仔细倾听患者的想法，都能从中找到正确答案。很多时候我会对我的患者感慨：最了解患者的就是他/她们自己。因为他/她们经常拿着镜子在观察自己的牙齿，所以，智慧来自民间。