面部老化与脂肪再平衡
这篇文章里，想跟大家讨论一下脂肪对面部老化的影响。实际上面部老化是多种因素共同作用的结果，前面的文章分别从不同的角度阐述了这些相关因素。比如皮肤色素性血管性病变，弹性纤维变性胶原纤维结构紊乱导致皮肤质地变差、弹性丧失，皮下组织有的增生有的萎缩，面部韧带和骨骼等发生吸收、弱化、被动延长等。单一因素是不足以独自导致老化状况，老化是多因素协同作用的结果。所以在年轻化治疗时，就要具体分析到各种可能因素，根据每个人的具体情况，设计针对性的个性化方案。
前两天鲁树荣教授在他的脂肪群里分享了一篇文献：Fat Distribution: a Morphologic Study of the Aging Face，Dermatol Surg 2000;26:1107–1112 。这篇文献发表于二十年前，有些主张引起我的兴趣，有些观点不完全正确，因此在这里做一个分析。
本文不讨论老化皮肤的肤色和肤质的原因及常见的光电和微整措施。只讨论面部脂肪对面部形态轮廓的影响，以及老化过程中脂肪发生了哪些解剖和生理的变化，这些变化在面部老化所占的权重，以及应该采取的处理办法。
一生中，面部脂肪的分布是变化的
一生中，从幼儿、青中年再到老年，面部形态轮廓变化受脂肪分布的影响最大。仔细分析时，会发现婴儿和老年人面部脂肪分布有很大的相似性。比如两者的脸颊、颏下和下颌部位都堆积有大量脂肪。由于下颌区域有大量脂肪堆积，脸颊因而看起来胖乎乎的，婴幼儿长这样，我们称之为天使样，其实绝大部分老年人的面孔下面部也呈现同样的脂肪分布。
儿童和老人下颌部脂肪的特征性分布，看起来很类似，实际上存在明显的不同。婴幼儿皮下脂肪不论是细胞总数还是细胞活力都要远高于老年人。年龄越大，皮下脂肪总数是趋向于减少的，只不过对于面部来说，有的亚单位减少的明显，有的亚单位没有明显减少或很轻微。而且减少以深层脂肪为主，有些浅层脂肪室还会有增生肥大现象。
鼻唇沟不代表老化
关于鼻唇沟，不是中、老年人的专利，懵懂孩童也会有显而易见的鼻唇沟。我们知道口周有很多组表情肌，这些肌肉的止点一般就在鼻唇沟处及沟的内侧，沟的外侧皮下往往有不同程度的脂肪堆积，因而形成鼻唇沟的外观。很多人对鼻唇沟存在明显的误解，个别客人甚至对它深恶痛绝，想方设法欲去之而后快。在门诊经常见到针对鼻唇沟又是拉线 ，又是填充的，结果沟是平了，却毫无美感，僵硬而不自然，常给人以皮笑肉不笑之感。所以，应该将鼻唇沟分为健康自然型和老化型。我们整形外科医生的目的是重塑健康自然、赏心悦目、可爱灵动的鼻唇沟，而不是死板僵硬的法令纹。
婴儿和老年人都有鼻唇沟，形成的部分原因是沟外侧脂肪堆积
重力是面部组织下垂的始发原因吗？
很多时候，我们想当然的认为重力是导致出现皱折或松弛下垂的罪魁祸首。难道真是无时不在的重力的作用下，将挂在面颅骨上面的面部软组织往地心方向扯，日复一日，年复一年，软组织“挂件”被拉伸、延长、老化，从而组织下垂，沟壑日深？
为明白这个问题，作者查遍文献，发现并没有关于重力对皮肤的影响方面的有效专业文献。多年来，我们一直认为“重力导致了面部组织的下垂”，其实这只是人们想当然的推测或假设。
试想，人一辈子有一半时间是躺着、仰卧着的，那为什么我们的侧面部没有垂到耳朵上去？如果将下垂归咎于重力，按道理讲，白天直立时重力所起的作用应被晚上躺下时重力的作用所抵消。我们认为是重力把我们脸的组织下垂了，但为什么对我们的身体又完全不是这样。比如横隔膜不会随着年龄而下垂，我们的肾脏也不会逐渐下垂而掉进盆腔内去。事实上是，随着老化的进程，面部脂肪分布发生变化，碰巧与重力影响脂肪分布的说法相契合。作者这个说法其实不完全对，个人认为，老化除了面部脂肪分布发生改变外，还有一个非常关键的因素是面部韧带松弛，组织容易发生位移，主要表现在皮肤、皮下和SMAS这三层。
有兴趣的朋友可以试试，分别在自已站立和平躺时照正、侧面照片，放在一起比较，会发现，躺着的自已要比站着的自已年轻很多。
韧带是被拉伸而松弛还是因减容而松弛？
前面说的挂件主要是指面部韧带结构，是将面部软组织拴附于面颅骨的重要结构。我一直有一个疑问，在老化过程中，这些韧带会不会发生形变，会不会被劳损而拉长？听过很多老师的讲课，看过不少专业文章，发现观点分两派，一种认为韧带会老化延长，直接导致组织松垂；另一派认为，韧带坚韧之至，终生不变，现在好象也没个定论。不过有两点是明确的：一是组织移位下垂的时候，韧带是处于被拉紧状态的，上提复位后韧带才是处于放松的状态。这是线雕提升的理论基础之一吧。二是即使韧带保持长度不变，但如果韧带周周的软组织（主要 是脂肪组织）明显减少，容量不足，组织空虚的话，韧带常处于放松状态，导致其所系的组织逐渐下垂，那么恢复韧带周围的容量就可以逆转这种状态，这在玻尿酸填充和脂肪移植等方面得到充分的验证，确实如此。
肤质改变在老化综合判定中所点的比例有多大？
我们都知道，光化学损伤是皮肤松弛的原因之一。由于弹性纤维会随着光老化而破碎，皮肤弹性纤维网络发生分子变化，导致皮肤弹性越来越弱，感觉皮肤越来越多。我们知道，皱纹与弹性蛋白和胶原蛋白的变化有关。所以我们用维甲酸可恢复胶原蛋白的正常状态，从而改善皱纹。但是即使连续用上8个月，皱纹是少了不少，但50岁的面容看起来还是50岁的，不可能像30岁的面容。另外，很多人将皱纹等同于衰老，这也正中美妆业的下怀。如媒体上充斥着有关除皱霜的广告，擦了除皱霜就可以抗衰、返童。皱纹过多的面孔看起来比其实际年龄更老。抚平皱纹后，使患者看起来更像他们的实际年龄，但他们看起来并没有显得年轻多少，这是因为没有解决组织容量减少和移位下垂的问题。我们认为随着年龄增长，脂肪会在身体上重新分布。苗条的臀部变圆，乳房下垂，膝盖内侧沉积脂肪，小腹突出。解决办法不外乎就是加减法，如吸脂和假体植入物等方法。同样的道理，对于面部，我们不能全部迎合顾客微创的要求，仅采用光电、注射填充是不够的，很多情况下，为了重新获得顾客想要的年轻外观，必须对面部各脂肪室进行处理。
57岁女性经CO2嫩肤后，斑没了，看起来好了不少，但并没有显得年轻
青春弧线
年轻的脸部饱满，浅层和深层脂肪分布均匀、丰满，看起来均匀且平衡，面部各美容亚单位间没有明显分界。从三维角度看，年轻的面孔呈现出一系列重要的弧线。从正面开始，从一侧耳朵到对侧耳朵，下颌线呈一个主要的弧线，颞部饱满凸起，上下嘴唇有多个较小的次要的弧线。
从侧面看，青年有三个主要弧度。第一个也是最重要的，构成了脸颊的侧面投影，从睑板向下越过下面部。第二主弧从下颌角沿下颌缘到颏部。第三个在额部，与眉部的凸度相延续。此外，口周有多个次级弧线。
年轻面容的主弧（实线）和次弧（点线）
相比之下，老化面孔显示出分隔性，并具有“丘陵和山谷”形貌。美容亚单位分界明显，脸部不平衡。主弧会中断，表现出折痕，波浪形或凹形。从正面看，下颌线呈扇贝状。颞部、侧颊和眶下区域明显凹陷。嘴唇不再是弧形的，而是笔直的和/或成角度的。在侧面上，脸颊的主弧消失，下颌弧呈波浪线形，前额和眉失去前向突出，与颅骨平齐。
老年人面部主弧（实线）和次弧（点线）消失
从形态上讲，面部主弧的中断是老化面孔中最重要的变化。弧线到直线的这种转换会留下相对过多的皮肤。下图同一个人老化的主要表现在于容量减少，而极少有组织松垂。正侧面各种弧线均发生了表化。
脂肪萎缩/肥大模型
在老化过程中，面部某些区域的脂肪萎缩，而其他区域的脂肪维持不变或肥大。脂肪萎缩主要发生在眶周、前额、颊、颞和口周区域。而颏下、口角囊袋、鼻唇沟外侧、唇颏折痕外侧和颧外侧区域可见脂肪增生。眶下区域可能会出现凹陷和萎缩，骨性眶缘显露，或眶内脂肪堆积和膨出。
萎缩区域（绿色）和肥大区域（紫色）
脸的消瘦与肥胖有明显不同。瘦子脸也瘦，不过个别肥胖的人也可呈现消瘦的面容。老化可以使瘦削的脸部具有明显的棱角，使脸部上半部具有明显的“下垂”外观。瘦脸在面部除皱提升后会显示出骨感明显，仅通过脂肪移植补充体积即可轻松恢复青春。面部肥胖最常见于高脂肪百分比的人。年轻人面部脂肪分布均匀而分散，而老年人则不一样，在上述容易肥大的区域会积聚脂肪。这样将使下半脸部显得肥厚，并在下颌区域明显下垂和松弛，而口周、眶周、太阳穴和脸颊区域会有不同程度的萎缩性变化。为了实现年轻化，肥大区域需要通过吸脂去除。另外，萎缩区域需要填充增加容积。
两种类型的衰老面孔。A：63岁的瘦脸；B：63岁，面部肥厚。
下垂与容量的相关性
少致下垂
看来脂肪太少和太多都会导致下垂现象的出现。脂肪萎缩导致脂肪容量减少、空虚，导致皮肤相对过多而松弛下垂。萎缩性下垂最常发生在眶周和脸颊区域，影响容易萎缩部位附近的皮肤。当多余的皮肤被重新充满撑起来后，下垂现象消失了。
萎缩性下垂的削瘦患者。A：脸颊和眶周填充增容之前，B：之后。
同样的道理，哺乳后萎缩下垂的乳房也是如此。通过乳房植入物，脂肪游离移植等，可增加乳房的突度，重塑乳房的弧形轮廓，即使没有做悬吊提升手术，但看起来就是提起来了。
多致下垂
与上述相反，有时容量多了也会导致下垂。富含多余脂肪的皮肤将在重力的方向上悬垂。常见于下颌、颏下和鼻唇沟，这种情况适合吸脂。去除大量堆积的脂肪可使皮肤收缩回到其静止位置。再者，在人体轮廓塑形方面也有大量文献支持。腹部下垂会由于其脂肪含量的重量而垂下。一旦脂肪被吸出，皮肤就会收缩回原位，从而就不再需要做腹部皮肤拉紧的手术。
A：腹部大量悬垂抽脂之前和之后。B：抽除脂肪后，注意皮肤回缩。
皮肤基线弹性能改善吗？
腹部上臂和颈部肿胀吸脂后皮肤往往都能良好回缩。但是，脸部皮肤由于长期的光化损伤，到老时一般不会再有良好的回缩性。年轻人做面部吸脂，皮肤可以继续收缩，超过其基线弹性，不会出现褶皱和皱纹。
年轻面部外形
老年人皮肤的弹性区域大大缩窄，任何额外的脂肪流失（如老年性脂肪萎缩症，局部精微脂肪抽吸等），老化的皮肤无法收缩超过其基线弹性，很容易呈现出褶皱和皱纹
老年面部外形
常规美容方法
由于脂肪的萎缩和肥大是问题所在，可以将肥大增生的脂肪抽出，“转移”到邻近萎缩的区域，来恢复各种青春弧线的连续性。
对于萎缩下垂最严重的区域，可通过拉皮提紧手术，“裁剪”皮肤以适应缩小的框架。
下巴和颧部假体植入可解决颏部退缩，颧骨低陷问题
光老化导致了胶原蛋白和弹性蛋白的改变。使用点阵激光（例如二氧化碳和铒激光）对皮肤进行重建，可适度收紧皮肤。这种激光治疗可使皮肤年轻的收缩特性得以恢复，并且其收缩能力超过基线。
皮肤厚薄的改变，皮肤越薄，表情肌收缩就越容易产生皱纹；皮肤越厚，越不容易产生皱纹。所以我们有一些中胚层疗法来增加真皮厚度，重新逼近青春。
脂肪再平衡
为了恢复青年时期的脂肪均质性，肥厚的“丘陵”和萎缩的“山谷”均要得到妥善的处理，其目的在于重建青春弧线。特别要注意面颊苹果肌的突度、额部和下颌。可以对扁平萎缩区域进行自体脂肪移植。在下颌线周围，唇颏沟和鼻唇沟填充可与面部微吸脂术相结合，以减小肥大的脂肪室。
A：患者20岁，B：45岁术前，C：结合结构性全面部结构性脂肪移植+局部微吸脂术后。
下颌线附近同样可通过这种再平衡的方法，使下颌线再次呈现平滑的弧形。此类客人如果能提供她年轻时候的照是非常有帮助的。有助于设计抽吸区或填充区。
63岁。B：结构性全面部脂肪移植和局部微吸脂术后。
总之，面部衰老表现有肤色、肤质、弹性变化，还有表情肌相对过度活跃和脂肪异型性分布，是多因素的复杂协同作用。所以治疗上也要先做好精准分析，设计个性化方案。