眼睑成形术：睑成形术相关解剖基础！
一、眼睑和眶周解剖结构特点
眼睑和眶周的一般结构和功能解剖学，见图1-1和图1-2，后面的章节将详细描述。
图1-1眼眶前部结构的旁正中矢状面
图1-2眶脂肪团
（一）上睑
上睑由前层（皮肤、眼轮匝肌和眶隔）和后层（结膜、Muller肌、睑板和提上睑肌腱膜）组成。眼睑皮肤直接位于眼轮匝肌上，没有皮下脂肪层。眶隔起于眶缘骨膜，在眼轮匝肌下走行，于睑板上2~6mm处与提上睑肌腱膜融合。眼轮匝肌由面神经额支支配，是收缩肌，其收缩作用可被提上睑肌所拮抗。提上睑肌是上睑的主要提肌，由动眼神经支配。Muller肌属于非自主肌，由交感神经支配，起于眼轮匝肌深面，止于脸板上缘，也有提上睑作用。提上睑肌腱膜止于脸板的下2/3。睑板是致密的结缔组织，为眼睑提供垂直的支持作用。上睑睑板在其中点处的高度大约为10mm，到内外眦部逐渐减少。下睑睑板高度通常为上睑睑板的1/3。
上睑的眶内脂肪间隙位于前层与后层之间，前界为眶隔，后界是提上睑肌及其腱膜。该间隙内的脂肪被分为内侧和中间两个脂肪团，间隙的外侧部分为泪腺所占据。
（二）下睑
与上睑类似，下睑也分为前层与后层。前层由眶隔、眼轮匝肌和皮肤组成。眶隔附着于睑板下缘，向下和向两侧延伸到眶缘。后层由睑板、下睑腱膜、Horner肌（下睑缩肌）和结膜组成。下睑腱膜是睑囊筋膜的延伸部分，附着于睑板下缘。睑囊筋膜（类似于上睑腱膜）是下直肌到眼睑的筋膜延伸部分，可使下直肌具有收缩下脸的作用。眶隔在睑板下5mm与脸囊筋膜融合，向下延伸到眶缘。睑板对于垂直支撑下睑和维持下睑的张力强度非常重要。若没有睑板，下脸将会松垂，且不能紧密贴附眼球。
下睑的眶内脂肪也位于前层与后层之间，前面以下眶隔为界，后面以下睑腱膜为界。下睑眶内脂肪被分为内侧、中间和外侧三组。下斜肌位于内侧和中间脂肪团之间，并将两者分开，而Lockwood韧带向前延伸的部分将中间与外侧脂肪团分开。
（三）内眦
内此部位含有一些重要结构（图1-3）。泪囊，上、下泪小管和泪管位于此区。这些结构负责收集和引流泪液。内眦韧带和眼轮匝肌的内侧延伸部分包裹泪囊和泪小管，通过肌肉的收缩和舒张发挥泵的作用。在下睑年轻化手术过程中，外眦部位通常需要处理。该部位宽约2mm，长约6mm，在泪腺窝下方约6mm。正常情况下外眦韧带较内眦韧带倾斜10°~15°，一般被称为眦倾斜角（canthal tilt）。伴随衰老，外侧韧带和内眦韧带的张力均逐渐减弱，并被拉长，但以前者为著，因而导致外眦下降。
图1-3内眦主要结构
（四）眼轮匝肌
眼轮匝肌分为眶部、眶隔前部和脸板前部（图1-4）。眼轮匝肌是连续的，但每一亚单位又有其独自的功能。眶部眼轮匝肌的作用是使眉毛下降，并负责眼睑的主动闭合。眶隔前部眼轮匝肌可协助眼睑主动闭合，并发挥泪囊泵的作用。睑板前部负责不随意的瞬目反应。影响眶周外观的其他肌肉包括额肌、降眉肌和皱眉肌。
图1-4眼轮匝肌结构
（五）神经支配
眼睑接受来自面神经和动眼神经的运动神经支配（图1-5）。面神经（第I对脑神经）额支和额颞支的分支支配所有分布于眶周和眉区的随意肌，包括眼轮匝肌、降眉肌、额肌和皱眉肌。动眼神经（第Ⅲ对脑神经）支配眼外肌。交感神经支配Muller肌、下脸板肌和面部汗腺。三叉神经眼支（脑神经V，）和上颌支（脑神经V2）司眶周感觉（图1-6）。眼支进一步分为鼻睫神经、额神经和泪囊神经。额支再分为滑车上、滑车下和眶上神经，负责上睑内侧、结膜、鼻内侧壁、前额中部和头皮的感觉。泪囊神经负责眼睑外侧1/3的皮肤和结膜的感觉。鼻睫神经负责内眦、鼻外侧壁和鼻尖的感觉。三叉神经上颌支出眶下管后，称为眶下神经，进一步分为3个主要分支：下睑支、上唇支和鼻支。下睑支负责下睑外侧和外眦的大部分区域的感觉。
图1-5眼睑的神经分布
图1-6眶周感觉神经分布
（六）血液供应
眶区血液供应来源于颈内和颈外动脉两个系统，而且两系统之间有丰富的血管吻合（图1-7）。颈外动脉系统通过面动脉和颞浅动脉供应眼睑。面动脉沿鼻唇沟走行，终末支为角动脉。角动脉穿过眶隔，在眶内与眼动脉的分支吻合。颈外动脉系统也通过题浅动脉的3个分支，即额动脉、额面动脉和颈横动脉供应眼睑。颈内动脉发出眼动脉，后者发出泪囊动脉和鼻背动脉，形成睑缘和睑周动脉弓。面部浅、深静脉之间也有丰富的吻合，静脉血回流至颈静脉和眶区的深静脉，回流至后者的静脉血进一步汇入海绵窦。大部分角静脉血液汇入面静脉。下睑的淋巴引流主要注入颌下淋巴结，而上睑的淋巴主要注入耳前淋巴结。
图1-7眶区血液供应
二、正常美容解剖
透彻理解“正常的”或“年轻的和美学上悦目的”眶周解剖，以及与不同衰老特征相关的结构改变，是外科医师选择最佳眶区年轻化手术方法的首要前提。图1-8和图1-9总结了正常眶周的重要解剖特征，而图1-10则概括了衰老眶周的皮肤和软组织重要特征。
图1-8眶区正常解剖
图1-9最佳解剖值
正常成年人，年轻时眼睛特征是上、下睑之间的垂直脸裂宽度平均为10~12mm，而水平睑裂长度平均为28~30mm。自然睁眼平视前方时，上睑缘位于角巩膜缘（角膜上缘）下1.5~2mm，下睑缘达角巩膜下缘（角膜下缘）。男性外眦通常高于内眦2mm，女性外眦高于内眦4mm，形成10°~15°的倾斜角。伴随衰老，由于眦韧带松弛（特别是外眦），导致向上的（相对于内眦）15°倾斜角消失。外眦下降使眼睛呈现“悲伤”外观。衰老还使水平睑裂缩短，结果下睑出现位置异常，包括眶隔松弛、眶脂肪假性疝出、睑内翻、睑外翻、下部巩膜显露。意识到眦松弛是下眶区衰老的原因之一十分重要，在有指征时应实施不同的眦固定术或眦成形术来处理这一问题。
高加索人种的年轻男性上睑皱距睑缘为6~8mm，女性为8~10mm。亚洲人，上睑皱鉴的高度变化较大，由于提上睑肌腱膜附着点低和前下方存在腱膜前脂肪，因此皱位置很低或缺如。皱的出现是提上睑肌的纤维肌肉组织向眼睑皮肤延伸的结果，在较为深陷的眼睛或发生提上睑肌撕裂时，上睑皱距睑缘的距离可达8~13mm。
年轻人的上睑，正常情况下很少表现皮肤松弛（dermatochalasia）。皮肤松弛或冗余是上脸衰老的最重要特征。在年轻人，眶外侧皮肤也没有“鱼尾纹”，下睑没有细小皮肤皱纹。年轻人的下睑表现为垂直距离短而凹，而且凹陷的下睑与凸起的颊部之间的交界点位置较高，位于眶隔前区。而老年人，此交界点位置下降到下眶缘区。年轻人的下睑，在眼睑和颊部有一平滑连续的过渡区，下眶区没有膨出、沟槽或色素沉着征象。随着衰老，由于覆盖眶缘的皮下脂肪萎缩或向下迁移，眶缘呈现出进行性骨骼化改变。脂肪下垂导致颊凸消失，而且伴随衰老，下睑出现色素沉着或“黑眼圈”，伴有或不伴有眶下沟出现。眶隔张力减弱和延长导致眶脂肪假性疝出，形成下睑袋。在眼轮匝肌和额脂肪垫交界处可能出现或不出现鼻额沟和额睑沟，深的鼻额沟被认为是缺乏美感的表现。眼睑水肿、下睑眼轮匝肌收缩以及随衰老而发生的额脂肪垫下降会加深鼻额沟。衰老导致的眶脂肪萎缩或行睑成形术时去除脂肪过多，可能与眼睑凹陷或眶骨骼化相关。下睑膨隆是由眶脂肪疝出、眼轮匝肌肥大或皮下组织水肿所致。细小皱纹的出现是皮肤缺乏弹性的反应。下睑缘应紧贴眼球，位于角膜下缘。巩膜暴露过多是下脸松弛的征象之一。伴随衰老出现的皮肤水平皱褶或“笑纹”可能是眼轮匝肌垂直缩短的结果。
眉区由皮肤、毛囊、皮脂腺、肌肉和脂肪组成。一般认为，外侧稍高的弓形眉毛是年轻人容貌的特征之一。女性的眉毛位置高于男性。在女性，理想的眉毛位置在眶上缘上方，其最高点位于角膜外侧缘和外眦之间。而在男性，较为平直且位于眶上缘水平的眉毛比较好看，眉毛通常更为浓密，而且向外侧并不逐渐减少。眉毛下方有一脂肪垫，外侧更明显，这使外侧眉毛易于移动。随着年龄增长眉下脂肪垫有萎缩的趋势，导致外侧眉毛下垂。随着衰老发生的眉毛下垂几乎是不可避免的，但下垂的严重程度存在个体差异。外侧眉毛下垂导致的上睑外侧松垂，在某种程度上加重了上睑皮肤冗余的征象。
图1-10眶周皮肤和软组织衰老变化的主要特征