医生讲解如何做好一个简单的“取髂骨术”

临床上由于各种原因造成的骨缺损和融合，大多需要自体骨移植，而松质骨除了需要更大的支撑强度外，可以满足任何骨移植需求。不论细胞存活情况如何，松质骨植骨的成骨愈合比皮质骨快得多。髂骨移植是最常见的自体骨移植类型。可从髂嵴、髂前上棘或髂后棘取松质骨或皮质-松质骨复合骨移植块。

关键点：

1、沿髂前上棘向上至少需要保留3cm的髂骨，以避免损伤缝合线和腹股沟韧带，减少应力性骨折的风险。

2、沿髂前上棘上方髂骨内侧骨膜下切开，可避免损伤股外侧皮神经。

3、臀上皮神经在水平上最接近髂后上棘约6cm，其走向基本垂直于横切口，医源性损伤风险较大。后方独立切口取髂骨，可选择与髂嵴垂直的方向。

取髂骨植骨术是什么？

取髂骨植骨术是一种比较简单的手术，作为一种取骨植骨的手段，在脊柱外科中得到了广泛的应用，目前仍被认为是脊柱外科中植骨融合的重要手段，文献报道的融合率约为92%。其主要风险一般在于对股外侧皮神经的损伤，以及术后取骨区疼痛或伤口感染的发生。对于年轻的外科医生来说，如何在术后并发症少的情况下获得大量的骨量，是值得重视的。

自体骨移植术：文献综述与手术技术。

一般来说，髂骨可以简单地舀取松质骨或取带皮质的骨块。仰卧位时可从前三分之一处取骨，俯卧位时可从后三分之一处取骨。但总的来说，从髂前侧取骨量一般比后侧小，约20-30ml。

前部取骨时，首先触及髂前上棘并定位，在髂前上棘上方沿髂嵴方向做一个长约3-6cm的切口，依次切开皮肤和筋膜(注意保留筋膜的完整性，术后需严密缝合，避免腹股沟疝)。并沿肌纤维方向钝性分离至髂嵴，髂嵴是许多肌肉的附着点，如果不需要三面皮质骨，应  髂嵴是许多肌肉的附着点，如果不需要三面皮质骨，应尽量少破坏肌肉附着点而保留。沿髂前上棘向上（如下图所示）至少需要保留3cm的髂骨，以避免损伤缝合线和腹股沟韧带，减少应力性骨折的风险。

紧贴髂骨外侧面（取三面皮质骨也需要剥离内侧面）用骨膜剥离子作骨膜下剥离，然后根据需要取出用骨刀或摆锯将骨块完整取出，若还需要额外松质骨，可在髂前上棘上方5cm髂粗隆处取骨，此处松质骨较为丰富，应用刮匙插入髂骨内、外侧骨皮质骨板中间的骨松质间隙中刮取松质骨，最后应用骨蜡等止血材料止血并缝合，如有必要，可放置引流。

腹腔居于内侧，若无必要，不必分离髂骨内板，以避免损伤髂腹下神经，髂腹股沟神经或股外侧皮神经等重要神经血管。股外侧皮神经是感觉支，起自于第2，3腰神经前支的后股，走行于腰大肌下方，然后环绕走行于髂肌前半部分之上直至髂前上棘。随后在髂前上棘内侧，腹股沟韧带下方外侧出骨盆。股外侧皮神经通常在腹股沟韧带下方、髂前上棘内侧2cm处经过，如下图所示。

一般而言，在髂前上棘上方沿髂骨内侧骨膜下剥离可以避免损伤股外侧皮神经。

如果需要补充松质骨，可在髂前上棘上方5cm处，松质骨丰富处取骨，用刮匙插入髂骨内侧和外侧皮质骨板之间的松质空隙，刮取松质骨，最后应用骨蜡等止血材料止血缝合，必要时可放置引流。

腹腔位于内侧，如无必要，不必分离髂内板，以免损伤重要的神经血管，如髂腹下神经、髂腹股沟神经或股外侧皮神经。股外侧皮神经是一个感觉支，它起源于腰神经第2、3前支的股后，行至腰大肌下，然后在髂肌前半部上方绕行至髂前上棘。然后在髂前上棘内侧、腹股沟韧带外侧退出骨盆。股外侧皮神经通常在腹股沟韧带下方、髂前上棘内侧2cm处通过，如下图所示。

髂骨拔骨后急慢性疼痛的发生率达60%，而肋骨、腓骨拔骨后疼痛的发生率相对较低，但其拔骨量，尤其是松质骨的拔骨量无法与髂骨拔骨相比。有研究认为，这种拔骨区疼痛的发生是由于局部肌肉从附着点剥离或损伤局部皮肤神经所致，最大限度地避免肌肉剥离和保护神经是避免术后疼痛的关键。此外，有学者提到局部持续注射麻醉药物也是改善术后疼痛的有效方法。

自体骨移植应用于颈椎前路减压术的情况：

本文比较了前路颈椎减压术中抽取髂骨组和不抽取髂骨组患者的并发症及术后生活质量的改善情况。髂骨组(n=29)和无髂骨组(n=18)共47例，随访12个月以上，两组均采用椎体间融合术，不同的是髂骨组应用的融合材料为左侧髂骨组织，而无髂骨组的融合材料为合成骨替代物即磷酸三钙导骨材料或人工椎间盘。

结果提示，髂骨组术后并发症发生率较高，拔骨区疼痛发生率为90%，其他并发症如拔骨区伤口感染（7%）、肠穿孔（1例）、手术时间/住院时间较长、手术出血等，患者生活质量（SF-36评分和颈椎改善问卷）明显低于未拔髂骨组。作者认为，与其他骨移植材料相比，髂骨移植材料并没有明显的临床优势，但导致患者术后拔骨区疼痛发生率非常高，生活质量明显降低，应应用其他骨移植材料替代髂骨，以避免这些不良反应。

腰椎融合术：BMP与髂骨移植的比较：

近年来，BMP(骨形态发生蛋白)作为一种促进融合的手段逐渐得到应用，并取得了良好的效果。BMP又称骨形成蛋白，是一组结构相似的高度保守的功能蛋白，属于TGF  -β家族，包括BMP -1、BMP -2、BMP -3、BMP -4、BMP -5、BMP -6、BMP  -7等亚型。BMP可刺激DNA合成和细胞复制，从而促进间质细胞定向分化为成骨细胞。

2020年发表在《SPINE》上的一篇综述比较了BMP与髂骨移植治疗腰椎融合术的疗效和安全性，包括20项随机对照试验（2185例患者）。BMP组的融合成功率明显更高，ODI评分更好，并降低了再次手术的风险（BMP组的再次手术率是髂骨移植融合组的60%）。相关的手术并发症，如术后感染等也没有增加。作者推荐BMP，尤其是BMP-2作为腰椎融合的有效替代方案，鉴于BMP-7在一些文章中并未显示出融合优势，故不推荐将其作为替代方案。

取髂骨植骨术的后记：

取骨后，骨膜与肌肉起点完全吻合，进行牢固的间断缝合。术后出血有时过多，应避免使用明胶海绵或骨蜡止血。明胶海绵和骨蜡为异物，据说骨蜡可延缓骨质愈合，而大量使用明胶海绵可引起无菌血浆渗出。据报道，微晶胶原蛋白能有效减少松质骨出血，比凝血酶粉或浸渍凝血酶的明胶泡沫更有效。仔细消除死腔，负压吸引24～48小时，可达到满意的伤口处理效果。